Objednat předplatné Zákony pro lidi PLUS
Přidej k oblíbeným

9 Ads 434/2017 - 44Rozsudek NSS ze dne 08.08.2019

Způsob rozhodnutízrušeno + zrušení rozhodnutí spr. orgánu
Účastníci řízeníVojenská zdravotní pojišťovna České republiky
VěcSociální ochrana - Zdravotní pojištění
Prejudikatura

7 Ads 284/2016 - 39


přidejte vlastní popisek

9 Ads 434/2017 - 44

ČESKÁ REPUBLIKA

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

Nejvyšší správní soud rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Radana Malíka a soudců JUDr. Barbary Pořízkové a JUDr. Pavla Molka v právní věci žalobkyně: nezl. B. H., zast. JUDr. Jiřím Vlasákem, advokátem se sídlem Jankovcova 1518/2, Praha 7, proti žalované: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, proti rozhodnutí Rozhodčího orgánu Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky ze dne 23. 5. 2017, č. j. 1007541-2016, v řízení o kasační stížnosti žalobkyně proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 16. 11. 2017, č. j. 11 Ad 18/2017 - 40,

takto:

I. Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 16. 11. 2017, č. j. 11 Ad 18/2017 - 40, se zrušuje.

II. Rozhodnutí Rozhodčího orgánu Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky ze dne 23. 5. 2017, č. j. 1007541-2016, se zrušuje a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

III. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni náhradu nákladů řízení o žalobě a kasační stížnosti v celkové výši 14 292 Kč k rukám jejího zástupce JUDr. Jiřího Vlasáka, advokáta se sídlem Jankovcova 1518/2, Praha 7, do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku.

IV. Žalovaná nemá právo na náhradu nákladů řízení.

Odůvodnění:

I. Vymezení věci

[1] Žalobkyně (dále „stěžovatelka“) se kasační stížností domáhá zrušení v záhlaví označeného rozsudku Městského soudu v Praze, kterým byla zamítnuta její žaloba proti rozhodnutí rozhodčího orgánu žalované specifikovanému tamtéž. Tímto rozhodnutím bylo zamítnuto odvolání stěžovatelky a potvrzeno rozhodnutí ze dne 1. 4. 2017, č. j. 1/150/7221-2017, jímž byla zamítnuta její žádost o udělení souhlasu s úhradou nákladů na plánované zdravotní služby v režimu čl. 20 Nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení (dále jen „nařízení č. 883/2004“).

[2] U stěžovatelky je diagnostikována spinální muskulární atrofie typu I. Jedná se o neurodegenerativní progresivní onemocnění, které ji významně motoricky hendikepuje a které bez léčby povede k dechové nedostatečnosti a umělé plicní ventilaci. V současné době neexistuje kauzální léčba, v zahraničí je nicméně dostupná experimentální léčba léčebnou látkou Nusinersen, která je dle slov stěžovatelčiny ošetřující lékařky „významnou nadějí na zmírnění obtíží a progrese“. Stěžovatelka byla již v době podání žádosti úspěšně testována na vhodnost k aplikaci této léčivé látky a byla zařazena do klinické studie probíhající v pařížské nemocnici. V rámci klinické studie je hrazen léčivý přípravek Spinraza (Nusinersen), stěžovatelčina žádost se tedy netýká úhrady tohoto léčivého přípravku, pouze jeho aplikace, hospitalizace a cestovného.

[3] Žalovaná žádost zamítla z důvodu, že léčebný přípravek Spinraza (Nusinersen) není v České republice hrazen z veřejného zdravotního pojištění podle § 13 a § 15 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. V úvahu nepřipadá ani mimořádná úhrada zdravotní služby jinak nehrazené podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože s ní neudělil souhlas revizní lékař.

[4] Stěžovatelka toto hodnocení zpochybňuje tvrzením, dle kterého je úhrada zdravotních výkonů spojených s aplikací léku a hospitalizací nezávislá na úhradě léčivého přípravku. Tato otázka je podstatou projednávané věci.

[5] Městský soud náhledu stěžovatelky nepřisvědčil. Vycházel z toho, že na úhradu zdravotního výkonu v podobě aplikace léku a hospitalizace s tím spojené má pojištěnec nárok podle § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění, zdůraznil však, že poskytnutí úhrady zdravotních výkonů se z hlediska logiky a systematičnosti zákona o veřejném zdravotním pojištění odvíjí od toho, zda jde o zdravotní výkony spojené s aplikací léčivých přípravků hrazených ze systému veřejného zdravotního pojištění. Léčivý přípravek Spinraza (Nusinersen) není registrován a není mu přiznána úhrada z veřejného zdravotního pojištění. Úhrada nákladů spojených s aplikací tohoto přípravku, hospitalizací žalobkyně ve Francii proto nemohla být provedena ze systému českého zdravotního pojištění; léčivý přípravek vůbec nemohl být v České republice aplikován. Žalovaná dle městského soudu přiléhavě poukázala na to, že s kladným vyřízením žádosti nesouhlasil revizní lékař, nebyly proto splněny ani podmínky § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

II. Obsah kasační stížnosti

[6] Stěžovatelka v kasační stížnosti opakuje, že nežádala úhradu léčivého přípravku jako takového, ale zdravotních výkonů spojených s hospitalizací a aplikací léčivého přípravku ve Francii. Namítá, že tyto výkony spadají mezi zdravotní péči hrazenou na území České republiky podle § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to bez ohledu na to, zda je z veřejného zdravotního pojištění hrazen léčivý přípravek Spinraza. Zákon nepodmiňuje úhradu hospitalizace či zdravotních výkonů tím, že by byl současně podáván hrazený léčivý přípravek podle § 15 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ostatně také z vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, vyplývá, že hospitalizaci či zdravotní výkon lze hradit bez ohledu na to, zda se hradí aplikovaný léčivý přípravek.

[7] Dále tvrdí, že léčivý přípravek Spinraza by jí byl při hospitalizaci na území České republiky hrazen podle § 15 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění a že by k tomu nebylo třeba souhlasu revizního lékaře podle § 16 téhož zákona. Aplikace posledně citovaného ustanovení je pojmově vyloučena, neboť alespoň jedna medicínsky vhodná varianta musí být při hospitalizaci hrazena vždy.

III. Vyjádření žalované

[8] Žalovaná ve svém vyjádření ke kasační stížnosti zdůrazňuje, že úhradu aplikace léčivého přípravku a hospitalizace nelze oddělovat od úhrady léčivého přípravku, a opakuje důvody, pro které není léčivý přípravek Spinraza hrazen z českého veřejného zdravotního pojištění. Setrvává na tom, že nebyla splněna první podmínka čl. 20 nařízení č. 883/2004. Dodává, že nebyla splněna ani druhá podmínka citovaného ustanovení, a sice že v České republice není možné poskytnout léčení v lékařsky odůvodnitelné lhůtě.

[9] Dále uvádí, že s ohledem na nesplnění podmínek čl. 20 nařízení č. 883/2004 posoudila žádost stěžovatelky též podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Souhlas revizního lékaře nemohla udělit ze shodných důvodů, jako jsou uvedeny výše.

[10] Navrhuje zamítnutí kasační stížnosti.

IV. Právní hodnocení Nejvyššího správního soudu

[11] Nejvyšší správní soud posoudil formální náležitosti kasační stížnosti a shledal, že byla podána včas, osobou k tomu oprávněnou, směřuje proti rozhodnutí, proti němuž je podání kasační stížnosti přípustné, z důvodů, které zákon připouští, a stěžovatelka je zastoupena advokátem [§ 102 a násl. zákona č. 150/2002 Sb., soudního řádu správního, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „s. ř. s.“)]. Poté přistoupil k přezkumu rozsudku městského soudu v rozsahu kasační stížnosti a v rámci uplatněných důvodů. Ověřil také, zda netrpí vadami, k nimž by musel přihlédnout z úřední povinnosti (§ 109 odst. 3 a 4 s. ř. s.).

[12] Dospěl k závěru, že kasační stížnost je důvodná.

[13] Předmětem přezkumu správních soudů byla správní rozhodnutí ve věci žádosti stěžovatelky o povolení k obdržení vhodného léčení mimo členský stát bydliště podle čl. 20 nařízení č. 883/2004.

[14] Podle odst. 1 tohoto ustanovení je pojištěná osoba cestující do jiného členského státu za účelem obdržení věcných dávek během pobytu povinna požádat o povolení příslušnou instituci, nestanoví-li nařízení jinak.

[15] Odstavec 2 stanoví, jaké podmínky musí být splněny, aby tato instituce povolení vydala. Pojištěná osoba, které příslušná instituce povolila cestu do jiného členského státu za účelem léčení odpovídajícího jejímu stavu, obdrží jménem příslušné instituce věcné dávky poskytované institucí místa pobytu, a to podle právních předpisů, které uplatňuje tak, jako by byla podle uvedených právních předpisů pojištěna. Povolení je vydáno, pokud dotyčné léčení patří mezi dávky stanovené právními předpisy v členském státě, kde má dotyčná osoba bydliště a kde se jí nemůže dostat takového léčení v lékařsky odůvodnitelné lhůtě, s přihlédnutím k jejímu zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu její nemoci.

[16] Žadatel tedy má právo na úhradu léčby v jiném členském státě Evropské unie, pokud: (1) se jedná o léčení patřící mezi dávky stanovené právními předpisy v členském státě, kde má žadatel bydliště, a (2) tohoto léčení se mu nemůže dostat v lékařsky odůvodnitelné lhůtě (srovnej rozsudek Soudního dvora Evropské unie ze dne 9. 10. 2014, Petru, C-268/13, bod 30 a tam citovanou judikaturu týkající se obdobné úpravy v předchozím koordinačním nařízení č. 1408/71).

[17] Splnění první podmínky uvedené v čl. 20 odst. 2, větě druhé, nařízení č. 883/2004, tedy zda jde o léčení patřící mezi dávky stanovené právními předpisy v členském státě bydliště žadatele, se odvíjí od vnitrostátní úpravy. Z práva Evropské unie nevyplývá povinnost členských států hradit konkrétní léčbu z veřejného zdravotního pojištění, třebaže by byla hrazena z veřejného zdravotního pojištění v jiných členských státech (srovnej rozsudek Soudního dvora Evropské unie ze dne 12. 7. 2001, Smits a Peerbooms, C-157/99, bod 87). Jinými slovy je třeba posoudit, zda by léčba, jejíž úhrada je požadována, byla hrazena ze systému sociálního zabezpečení členského státu bydliště žadatele, pokud by byla poskytnuta v tomto státě. V případě České republiky je proto potřeba vyjít ze zákona o veřejném zdravotním pojištění, konkrétně z jeho části páté nazvané podmínky poskytování hrazených služeb (srovnej rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 5. 2017, č. j. 7 Ads 284/2016 – 39).

[18] Druhá podmínka uvedená v čl. 20 odst. 2, větě druhé, nařízení č. 883/2004 je splněna, pokud se žadateli nemůže dostat dotyčného léčení v lékařsky odůvodnitelné lhůtě, s přihlédnutím k jeho zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu jeho nemoci.

[19] V nynější věci dospěla žalovaná k závěru, že stěžovatelkou požadovaná léčba není hrazena z českého systému veřejného zdravotního pojištění, tedy že nebyla splněna první podmínka. Druhá podmínka nebyla ve správním řízení řešena, takže se k ní stěžovatelka nevyjadřovala a správní soudy nemají s ohledem na přezkumnou povahu správního soudnictví prostor pro to, aby se jí zabývaly. Předmětem jejich přezkumu je správní rozhodnutí a v něm uvedené důvody (§ 75 s. ř. s.). Nejvyšší správní soud se proto soustředil výlučně na otázku, zda by zdravotní péče spojená s aplikací léčebného přípravku Spinraza (Nusinersen) byla hrazena z veřejného zdravotního pojištění, pokud by byla poskytnuta na území České republiky.

[20] Podle § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

[21] Odstavec 2 téhož ustanovení obsahuje výčet zdravotních služeb, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění za podmínek a v rozsahu stanoveném zákonem. Mezi tyto služby patří léčebná zdravotní péče [písm. a)] i poskytování léčivých přípravků [písm. b)]. Jaké konkrétní zdravotní služby spadající pod § 13 jsou či nejsou hrazeny, upravuje zejména § 15 zákona o veřejném zdravotním pojištění a navazující podzákonná úprava.

[22] Nikde ale není uvedeno, že by úhrada zdravotní léčebné péče, kterou stěžovatelka požaduje, byla odvislá od úhrady léčivého přípravku poskytovaného v této souvislosti.

[23] Žalovaná i městský soud vychází z toho, že se tento závěr v podstatě rozumí sám sebou. Tomu Nejvyšší správní soud nemůže přisvědčit. Podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Stěžovatelkou požadovaná péče spadá pod typově vymezené zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění podle § 13 odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a její úhrada by tedy mohla být odepřena pouze v situaci, pro kterou by byla ze zákona vymezena výjimka, nebo pokud by nebyly splněny obecné podmínky pro úhradu zdravotní služby stanovené v § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Žalovaná však odepřela úhradu zdravotní služby z důvodu, který v zákoně není obsažen, a její rozhodnutí proto nemůže obstát.

[24] Nejvyšší správní soud nesouhlasí s názorem městského soudu, dle kterého poskytnutí úhrady zdravotních výkonů se z hlediska logiky a systematičnosti zákona o veřejném zdravotním pojištění odvíjí od toho, zda jde o zdravotní výkony spojené s aplikací léčivých přípravků hrazených ze systému veřejného zdravotního pojištění. Ze systematiky zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že zdravotní služby vymezené v § 13 tohoto zákona jsou obecně hrazeny, není-li dále stanoveno jinak. Zdravotní léčebná péče a poskytnutí léčivého přípravku jsou dvě samostatné zdravotní služby, jejichž úhradu zákon vzájemně nepodmiňuje, a není zřejmé, z čeho by měl vyplývat opak.

[25] Souvislost mezi léčivým přípravkem a péčí, která je poskytována za účelem léčby tímto přípravkem, lze spatřovat výlučně ve věcné rovině. Žalovaná pochopitelně může posuzovat, zda stěžovatelkou požadované zdravotní služby splňují obecná kritéria obsažená v § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění (účelnost, adekvátnost, bezpečnost, podloženost), což se bude v tomto konkrétním případě odvíjet od totožných kritérií zvažovaných u léčivého přípravku. To však není totéž jako otázka, zda je léčivý přípravek hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Navíc je nutné podotknout, že posouzení kritérií § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním postižení by muselo být založeno na komplexním odborném posouzení založeném na adekvátních podkladech, jehož výsledky by byly dostatečně popsány v odůvodnění napadeného rozhodnutí. Takovou cestou se žalovaná nevydala.

[26] Lze tedy uzavřít, že důvody, pro které žalovaná nevyhověla stěžovatelčině žádosti, neobstojí a napadené správní rozhodnutí i rozsudek městského soudu jsou proto nezákonné.

[27] Nejvyšší správní soud dodává, že se nezabýval námitkami stěžovatelky, že by jí léčivý přípravek Spinraza byl při hospitalizaci hrazen z veřejného zdravotního pojištění na základě § 15 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění a že v její věci nebylo třeba souhlasu revizního lékaře podle § 16 téhož zákona. Tyto námitky byly totiž nepřípustně uplatněny až v kasační stížnosti, přestože se tak nepochybně mohlo stát již v řízení o žalobě (§ 104 odst. 4 s. ř. s.).

V. Závěr a náklady řízení

[28] Nejvyšší správní soud dospěl k závěru, že kasační stížnost je důvodná, a napadený rozsudek proto zrušil podle § 110 odst. 1, věty první, s. ř. s.

[29] Dále zhodnotil, že již v řízení před městským soudem byly dány důvody ke zrušení napadeného správního rozhodnutí. S ohledem na povahu vad správního rozhodnutí postupoval podle § 78 odst. 4 s. ř. s. ve spojení s § 120 s. ř. s. a § 110 odst. 2 písm. a) s. ř. s., společně s rozsudkem městského soudu zrušil napadené správní rozhodnutí a věc vrátil žalované k dalšímu řízení. Žalovaná v něm bude vázána právním názorem Nejvyššího správního soudu vysloveným v tomto rozsudku (§ 78 odst. 5 s. ř. s.).

[30] V případě, že Nejvyšší správní soud ruší rozsudek krajského (zde městského) soudu a současně ruší i rozhodnutí správního orgánu, je povinen rozhodnout kromě nákladů řízení o kasační stížnosti i o nákladech řízení, které předcházelo zrušenému rozhodnutí krajského, respektive městského soudu (§ 110 odst. 3, věta druhá, s. ř. s.). Náklady řízení o žalobě a náklady řízení o kasační stížnosti tvoří v tomto případě jeden celek a Nejvyšší správní soud rozhodne o jejich náhradě jediným výrokem vycházejícím z § 60 s. ř. s. (srovnej rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 19. 11. 2008, č. j. 1 As 61/2008 - 98).

[31] Stěžovatelka měla ve věci úspěch a náleží jí tak dle § 60 odst. 1 ve spojení s § 120 s. ř. s. náhrada nákladů řízení vůči žalované, která úspěch neměla.

[32] Důvodně vynaložené náklady řízení před městským soudem jsou tvořeny zaplaceným soudním poplatkem za žalobu ve výši 3 000 Kč a odměnou dřívějšího zástupce stěžovatelky dle vyhlášky č. 177/1996 Sb., o odměnách advokátů a náhradách advokátů za poskytování právních služeb (advokátní tarif), ve znění v době rozhodné. Zástupce učinil v řízení před městským soudem tři úkony právní služby, a to (i.) převzetí a přípravu zastoupení na základě smlouvy o poskytnutí právních služeb, (ii.) podání žaloby, (iii.) podání repliky [§ 11 odst. 1 písm. a) a d) advokátního tarifu]. Výše odměny za každý z těchto úkonů právní služby činí 1 000 Kč [§ 7 bod 3. a § 9 odst. 2 advokátního tarifu], tj. celkem 3 000 Kč. Zástupci dále náleží náhrada hotových výdajů za tři úkony právní služby po 300 Kč, tj. celkem 900 Kč (§ 13 odst. 3 advokátního tarifu). Odměna a hotové výdaje advokáta se dále zvyšují o částku odpovídající dani z přidané hodnoty ve výši 819 Kč.

[33] Důvodně vynaložené náklady řízení před Nejvyšším správním jsou tvořeny zaplaceným soudním poplatkem za kasační stížnost ve výši 5 000 Kč a odměnou dřívějšího zástupce stěžovatelky dle advokátního tarifu. Zástupce učinil v řízení před Nejvyšším správním soudem jeden úkon právní služby spočívající v podání kasační stížnosti [§ 11 odst. 1 písm. d) advokátního tarifu], za který mu náleží odměna ve výši 1 000 Kč [§ 7 bod 3. a § 9 odst. 2 advokátního tarifu] a náhrada hotových výdajů ve výši 300 Kč (§ 13 odst. 3 advokátního tarifu). Odměna a hotové výdaje advokáta se dále zvyšují o částku odpovídající dani z přidané hodnoty ve výši 273 Kč.

[34] Žalovaná je povinna stěžovatelce zaplatit náhradu nákladů řízení o žalobě a kasační stížnosti v celkové výši 14 292 Kč (3 000 Kč + 3 000 Kč + 900 Kč + 819 Kč + 5 000 Kč + 1 000 Kč + 300 Kč + 273 Kč), a to k rukám jejího nynějšího zástupce JUDr. Jiřího Vlasáka, advokáta se sídlem Jankovcova 1518/2, Praha 7, ve lhůtě 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku.

[35] Žalovaná úspěch ve věci neměla, právo na náhradu nákladů řízení proto nemá (§ 60 odst. 1 s. ř. s. a contrario ve spojení s § 120 s. ř. s.).

Poučení: Proti tomuto rozsudku nejsou opravné prostředky přípustné.

V Brně dne 8. srpna 2019

JUDr. Radan Malík

předseda senátu

Zdroj dat je volně dostupný na http://www.nssoud.cz
Přesunout nahoru