Objednat předplatné Zákony pro lidi PLUS
Přidej k oblíbeným

1 Ads 507/2020 - 78Rozsudek NSS ze dne 18.03.2021

Způsob rozhodnutízrušeno + zrušení rozhodnutí spr. orgánu
Účastníci řízeníVšeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
VěcSociální ochrana - Zdravotní pojištění

přidejte vlastní popisek

1 Ads 507/2020 - 78

ČESKÁ REPUBLIKA

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedkyně JUDr. Lenky Kaniové a soudců JUDr. Josefa Baxy a JUDr. Ivo Pospíšila v právní věci žalobce: J. B., zastoupen Mgr. Janem Šmídem, advokátem se sídlem Jugoslávská 620/29, Praha 2, proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 2020/4, Praha 3, o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 29. 4. 2020, č. j. VZP-20-01916158-A45B , v řízení o kasační stížnosti žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 7. 12. 2020, č. j. 14 Ad 9/2020 – 80,

takto:

I. Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 7. 12. 2020, č. j. 14 Ad 9/2020 – 80, s e zrušuje.

II. Rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny ze dne 29. 4. 2020, č. j. VZP-20-01916158-A45B, se zrušuje a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

III. Žalovaná nemá právo na náhradu nákladů řízení o žalobě ani kasační stížnosti.

IV. Žalovaná je povinna uhradit žalobci k rukám jeho zástupce Mgr. Jana Šmída, advokáta se sídlem Jugoslávská 620/29, Praha 2, na náhradě nákladů řízení částku ve výši 32.684 Kč, a to do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku.

Odůvodnění:

I. Vymezení věci

[1] Podstatou sporu v projednávané věci je posouzení nároku žalobce, který je onkologickým pacientem pojištěným u žalované, na úhradu protonové radioterapie ze zdravotního pojištění podle § 15 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

[2] Rozhodnutím ze dne 12. 8. 2019, č. j. VZP-19-03246505-S4G7 (dále jen „prvostupňové rozhodnutí“), žalovaná žádost žalobce o úhradu protonové terapie zamítla. Následně rozhodnutím ze dne 13. 9. 2019, č. j. VZP-19-03723146-A45B, zamítla žalobcovo odvolání a prvostupňové rozhodnutí potvrdila.

[3] Žalobce se dále bránil správní žalobou, na jejímž základě Městský soud v Praze (dále jen „městský soud“) rozsudkem ze dne 8. 1. 2020, č. j. 14 Ad 15/2019 – 76, odvolací rozhodnutí žalované zrušil a věc jí vrátil k dalšímu řízení.

[4] Žalovaná ani při opětovném posouzení věci neshledala odvolání žalobce důvodným, a proto jej rozhodnutím ze dne 29. 4. 2020, č. j. VZP-20-01916158-A45B (dále jen „napadené rozhodnutí“), podruhé zamítla a prvostupňové rozhodnutí potvrdila.

II. Rozsudek městského soudu

[5] Žalobce brojil proti rozhodnutí žalované správní žalobou, kterou městský soud v záhlaví specifikovaným rozsudkem zamítl.

[6] Soud předně uvedl, že žalovaná při opětovném posouzení věci dostála požadavkům vyplývajícím z předchozího zrušujícího rozsudku. Spisový materiál doplnila o kompletní zdravotní dokumentaci žalobce a o Mezinárodní doporučení k léčbě karcinomu prostaty přijatá odborníky v onkologii (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Prostate Cancer, Version 4.2019, August 19, 2019; dále jen „NCCN Guidelines“). Na základě těchto materiálů dospěla k závěru, že protonová léčba není k léčbě karcinomu prostaty vhodnější než fotonová radioterapie. Stanovisko komplexního onkologického centra (dále jen „onkologické centrum“) shledala obecným a formálním, neboť z něj nevyplývá, proč zrovna v případě žalobce není fotonová terapie možná. Závěr žalované, že fotonová radioterapie není obecně nebezpečnější než terapie protonová, tedy nachází oporu ve spise.

[7] Soud nepřisvědčil námitce žalobce stran porušení zásady materiální pravdy a vyšetřovací zásady. Uvedl, že žalovaná dostála své povinnosti náležitého zjištění skutkového stavu, neboť k věci shromáždila dostatek podkladů. Zdůraznil, že pravomoc žalované (jejího revizního lékaře) rozhodovat o žádosti je stanovena zákonem, bez ohledu na odbornou kvalifikaci. Zda jejich závěry obstojí, je poté již otázkou posouzení zákonnosti rozhodnutí. Soud rovněž dovodil, že nebylo nezbytné, aby se žalovaná sama přičinila o nápravu stanoviska onkologického centra. Toto stanovisko předložil žalobce a bylo tedy jeho odpovědností, aby z něj vyplýval nárok na uhrazení požadované léčby z veřejného zdravotního pojištění.

[8] K námitce žalobce, že žalovaná vycházela pouze z NCCN Guidelines, soud uvedl, že tento dokument skutečně představoval stěžejní důkaz. To však nečiní rozhodnutí žalované nezákonným. NCCN Guidelines obsahují komplexní zhodnocení současného stavu vědeckého poznání o léčbě rakoviny a představují všeobecně uznávané standardy. Studie odkazované v soudním řízení žalobcem prokazují bezpečnost protonové terapie. Ta však nebyla ve správním řízení zpochybňována. Podstatnou je otázka, zda je i fotonová terapie bezpečnou alternativou a zda představuje postup lege artis. Z podkladů shromážděných žalovanou vyplývá, že tomu tak je.

[9] Městský soud zdůraznil, že předložením stanoviska onkologického centra žalobce splnil pouze formální podmínku uvedenou v Příloze č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. Indikace ze strany onkologického centra však neznamená automatické schválení úhrady léčby. Z napadeného rozhodnutí vyplývá, že stanovisko onkologického centra (zdravotnická dokumentace jako celek) neobsahuje žádnou konkrétní úvahu či srovnání účinků obou typů radioterapie v případě žalobce a žádný důvod, proč by v jeho případě nebyla fotonová terapie postupem lege artis.

[10] Soud se dále vyjádřil k námitce žalobce ohledně srovnávání nákladů protonové a fotonové léčby. Připomněl, že nákladovost léčby není primárním referenčním kritériem pro úhradu léčby z veřejného zdravotního pojištění a může být relevantní až v případě, že jsou porovnávány dva lege artis postupy. O takovou situaci se jednalo v nyní posuzované věci. Výpočet nákladovosti fotonové radioterapie v napadeném rozhodnutí soud považoval za zcela transparentní a přezkoumatelný. Žalovaná dle mínění soudu nemohla postupovat jinak, než učinit kvalifikovaný odhad, neboť jí není znám konkrétní plán léčby žalobce.

[11] Závěrem se městský soud vyjádřil k tvrzenému porušení dvojinstančnosti řízení. Uvedl, že ve správním řízení se uplatní zásada jednotnosti řízení. Z důvodu hospodárnosti je tedy žádoucí, aby k rušení rozhodnutí a vrácení věci prvostupňovému orgánu odvolací orgán přikročil až v krajním případě. V posuzované věci žalovaná v odvolání doplnila dokazování, žalobce však měl možnost seznámit se s podklady rozhodnutí a nebyl tedy nikterak krácen na svých právech.

III. Důvody kasační stížnosti

[12] Proti rozsudku městského soudu podal žalobce (stěžovatel) kasační stížnost, v níž na úvod shrnul podstatné skutkové okolnosti případu. Uvedl, že mu byl diagnostikován karcinom prostaty. V této souvislosti vydalo onkologické centrum FN Motol (tj. vysoce specializované pracoviště se zvláštním statutem uděleným Ministerstvem zdravotnictví) dne 22. 5. 2019 stanovisko, v němž mu doporučilo protonovou léčbu. Možnosti léčby stěžovatele posuzoval také Multidisciplinární indikační seminář konaný dne 31. 5. 2019, na němž dospěli čtyři lékaři k jednoznačné indikaci protonové radioterapie. Tutéž léčbu stěžovateli doporučili také odborníci ze společnosti Proton Therapy Center Czech, s. r. o. (dále jen „protonové centrum“). O erudici tohoto poskytovatele rovněž nemůže být pochyb, neboť se jedná o jediné pracoviště v ČR, v němž se provádí protonová terapie. Do správního spisu stěžovatel založil i dokumentaci z ambulantních vyšetření u MUDr. J. F. a MUDr. J. S., kteří stěžovateli rovněž doporučili absolvování protonové léčby. Žalovaná se postavila proti těmto jednoznačným závěrům a protonovou terapii stěžovateli uhradit odmítla, a to přesto, že sama běžně uvedený typ léčby ze zdravotního pojištění hradí.

[13] V žalobě poukázal stěžovatel na množství pochybení, jichž se žalovaná dopustila. Má přitom za to, že způsob, jakým se městský soud s jeho námitkami vypořádal, je v rozporu s hmotným i procesním právem. Na svých námitkách proto trvá a předkládá v tomto směru další argumentaci.

[14] Stěžovatel předně uvádí, že byl krácen na svém právu na dvojinstančnost správního řízení. Původní rozhodnutí žalované městský soud zrušil z důvodu aplikace chybného právního předpisu (vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami) a porušení zásady materiální pravdy a vyšetřovací zásady. Žalovaná následně doplnila dokazování a posoudila věc výhradně podle příslušných ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění. Došlo tak k situaci, že žalovaná napadeným rozhodnutím potvrdila prvostupňové rozhodnutí, které však vycházelo ze zcela odlišné právní úpravy a jiného skutkového stavu. Nepřiznání nároku na úhradu léčby protonovou radioterapií odůvodnila zcela odlišně, než tomu bylo v prvostupňovém rozhodnutí. Stěžovatel je přesvědčen, že v nastalé situaci bylo povinností žalované prvostupňové rozhodnutí zrušit, aby byla zachována všechna jeho procesní práva. Za nepřípadný považuje argument městského soudu, že stěžovatel měl možnost vyjádřit se k podkladům rozhodnutí. Stěžovateli totiž nebylo známo, jaké závěry bude žalovaná z podkladů shromážděných ve spise dovozovat, a proto neměl možnost zaujmout k nim odpovídající stanovisko. Žalovaná stěžovateli svůj náhled na věc před vydáním rozhodnutí žádným způsobem nepředestřela za účelem zachování předvídatelnosti rozhodnutí. Takový postup je v rozporu s judikaturou Nejvyššího správního soudu. Pokud by o věci rozhodoval prvostupňový správní orgán, měl by stěžovatel možnost brojit proti novému posouzení odvoláním. Takto mu však nezbylo, než se bez dalšího obrátit se správní žalobou na soud.

[15] Stěžovatel je dále přesvědčen, že si žalovaná počínala v rozporu se zásadou materiální pravdy a vyšetřovací zásadou. Jednalo se o jeden z důvodů, pro který městský soud zrušil prvotní rozhodnutí o odvolání. Nyní však soud překvapivě své dřívější závěry popřel a uvedl, že zásada vyšetřovací se v plném rozsahu uplatní toliko v řízeních vedených z moci úřední, nikoliv však v řízeních vedených na základě žádosti, jako je nyní projednávaná věc. S těmito závěry stěžovatel nesouhlasí. Pokud se jedná o zjišťování skutkového stavu, má především za to, že žalované nepřísluší věcný přezkum stanoviska onkologického centra. Taková pravomoc nevyplývá z žádného právního předpisu. Indikace vhodné radioterapie je vysoce kvalifikovanou činností, přičemž revizní lékaři žalované nemají dostatečné odborné znalosti (a praktické zkušenosti) k tomu, aby mohli správnost stanoviska posoudit. Ze správního spisu přitom nevyplývá, že by žalovaná do rozhodovacího procesu zapojila jakéhokoliv odborníka na léčbu onkologických onemocnění.

[16] Stěžovatel trvá na tom, že bylo povinností žalované obstarat si všechny podklady nezbytné pro vydání rozhodnutí. Z napadeného rozhodnutí vyplývá, že žalovaná nebyla spokojena s obsahem podkladů, které stěžovatel předložil. Současně však z těchto podkladů (stanovisek lékařů) vyplývalo, že stěžovateli byla indikována protonová terapie. Pokud měla žalovaná o těchto odborných závěrech pochybnosti, měla učinit kroky za účelem zjištění, jak dotčení lékaři k indikaci protonové terapie a jejímu upřednostnění před jinými léčebnými postupy dospěli. Takto však neučinila a důkazním návrhům stěžovatele nevyhověl v řízení o žalobě ani městský soud. Přitom paradoxně uzavřel, že stanovisko onkologického centra předložil stěžovatel, pročež bylo jeho odpovědností, aby bylo možné na základě stanoviska dospět k závěru o uhrazení požadované péče z veřejného zdravotního pojištění. Proti tomuto tvrzení se stěžovatel ohrazuje, neboť nemůže nést odpovědnost za kvalitu stanoviska onkologického centra, a to již z toho důvodu, že nedisponuje příslušným vzděláním ani odbornými znalostmi. Nadto, i kdyby nedostatky stanoviska odhalil, stěží by se domohl v onkologickém centru jakýchkoliv změn. To mohla učinit žalovaná, které nic nebránilo v tom, aby požádala o doplnění stanoviska. V neposlední řadě pak ani nemohl nedostatky odstranit, když svůj názor na předložené listiny mu žalovaná vyjevila až v napadeném rozhodnutí (k tomu více námitka ohledně porušení dvojinstančnosti řízení).

[17] Stěžovatel se neztotožňuje ani s názorem městského soudu, že žalovaná není vázána indikací protonové léčby a může ji přezkoumávat. Takový výklad by vedl k vyprázdnění role komplexních onkologických center v procesu indikace vhodné léčby. Stěžovatel považuje za absurdní, že žalovaná bez součinnosti s onkologickým centrem shledala jeho stanovisko nedostatečným, čímž jej uvrhla do situace, kdy si musí protonovou terapii uhradit sám, nebo podstoupit fotonovou radioterapii, kterou mu však žádný z lékařů nedoporučil.

[18] Stěžovatel dále namítá, že žalovaná nerespektovala závazný právní názor vyslovený v předchozím zrušujícím rozsudku městského soudu, podle něhož bylo její povinností náležitě zjistit skutkový stav a svůj případný zamítavý závěr přezkoumatelným způsobem odůvodnit. Žalovaná v této souvislosti učinila pouze tolik, že si vyžádala od onkologického centra a protonového centra zdravotní dokumentaci stěžovatele. Závěr o tom, že stěžovatel může namísto navrhované léčby podstoupit fotonovou radioterapii, však zůstal zcela nepřezkoumatelným. Zdravotní dokumentaci stěžovatele žalovaná posuzovala optikou NCCN Guidelines, tj. obecné odborné literatury k problematice fotonové a protonové léčby. Nikterak však neosvětlila, z jakého důvodu považuje fotonovou terapii v případě stěžovatele (s ohledem na jeho zdravotní stav a konkrétní situaci) za postup lege artis.

[19] Se shora uvedeným souvisí také námitka stěžovatele, že napadené rozhodnutí (ani jemu předcházející prvostupňové rozhodnutí) nenachází oporu ve správním spise. I městský soud v bodě 41 rozsudku připustil, že žalovaný vycházel především z NCCN Guidelines, tj. dospěl pouze k obecnému závěru o použitelnosti obou léčebných metod – fotonové i protonové radioterapie. V bodě 43 rozsudku následně městský soud ve shodě s žalovanou uvedl, že ze zdravotní dokumentace nevyplývá nemožnost využití fotonové terapie. Stěžovatel má za to, že lékaři zapojení do procesu indikace protonové radioterapie nepochybně zvážili i ostatní léčebné alternativy, nemají však povinnost tyto své úvahy zahrnout do svých stanovisek. Náležitosti stanoviska nestanovuje žádný předpis. Pokud tedy měly žalovaná či městský soud ohledně závěrů onkologického centra a protonového centra pochybnosti, měly se je pokusit v součinnosti s těmito subjekty odstranit.

[20] Stěžovatel dále uvádí, že NCCN Guidelines představují jednu z mnoha odborných publikací k léčbě rakoviny prostaty, která je nadto poplatná praxi léčby onkologických onemocnění v USA, kde může být dostupnost různých druhů léčebných metod diametrálně odlišná od České republiky. Za účelem získání objektivních informací by měla žalovaná provést podrobnou rešerši literatury, nikoliv vycházet pouze z jednoho zdroje. Stěžovatel uváděl v žalobě příklady jiných odborných textů k problematice protonové terapie, městský soud však bez dalšího upřednostnil dokument, z něhož čerpala žalovaná. Stěžovatel nepochybuje o tom, že odborníkům z onkologického centra a protonového centra byly NCCN Guidelines známy. Přesto však v jeho případě přistoupili (na základě svých praktických poznatků) k indikaci protonové radioterapie.

[21] V neposlední řadě považuje stěžovatel napadené rozhodnutí za nepřezkoumatelné, pokud se jedná o porovnání ceny protonové a fotonové radioterapie. Vypočtená cena terapie je orientační a nikterak neodráží konkrétní situaci stěžovatele.

IV. Vyjádření žalované

[22] Žalovaná ve vyjádření ke kasační stížnosti uvedla, že po zrušení jejího prvotního rozhodnutí rozsudkem městského soudu ze dne 8. 1. 2020, č. j. 14 Ad 15/2019 – 76, se opětovně zabývala odvoláním stěžovatele a dospěla k závěru, že stanovisko onkologického centra nemá oporu ve zdravotnické dokumentaci, potažmo ve zdravotním stavu stěžovatele. Za situace, kdy přicházely v úvahu dvě rovnocenné léčebné metody, přistoupila žalovaná ke srovnání nákladovosti a dospěla k závěru, že nelze uhradit výrazně dražší protonovou radioterapii.

[23] Žalovaná vyzvala FN Motol a protonové centrum k předložení veškeré zdravotnické dokumentace stěžovatele, na jejímž podkladě lékaři dovodili, že protonová terapie je pro stěžovatele bezpečnější. Vzhledem k tomu, že v ČR neexistuje doporučený postup ohledně indikace protonové léčby, vycházela z NCCN Guidelines, tedy renomovaných a celosvětově uznávaných doporučených postupů léčby onkologických onemocnění. Z tohoto dokumentu vyplývá, že fotonová a protonová radioterapie představují srovnatelné metody léčby karcinomu prostaty.

[24] Ze zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývají dvě podmínky úhrady protonové radioterapie: 1) indikace protonové radioterapie poskytovatelem zdravotních služeb se statutem onkologického centra, 2) souhlas revizního lékaře zdravotní pojišťovny.

[25] V posuzované věci protonovou radioterapii indikovala FN Motol (která má status onkologického centra), ačkoliv stěžovatele nikdy nevyšetřila a neléčila. Indikace protonové radioterapie byla jedinou službou, kterou FN Motol stěžovateli poskytla. Takový postup považuje žalovaná za nežádoucí, neboť má za to, že z hlediska bezpečnosti pacientů, jakož i odpovědnosti indikujícího poskytovatele by mělo onkologické centrum v procesu indikace léčby sehrát zásadnější roli, než představuje toliko formální stvrzení závěrů protonového centra. Žalovaná zdůraznila, že status komplexního onkologického centra uděluje Ministerstvo zdravotnictví pouze poskytovatelům, kteří disponují dostatečným odborným i technickým zázemím dávajícím záruku, že pacient bude dotčeným pracovištěm pečlivě diagnostikován, na základě čehož rozhodne onkologické centrum o dalším léčebném postupu. V daném případě neproběhla diagnostická fáze ve FN Motol, ale v protonovém centru, které je pracovištěm specializujícím se na protonovou radioterapii. Žalovaná je přesvědčena, že takový postup není v souladu s úmyslem zákonodárce. Doplnila k tomu, že FN Motol obdobně jako v případě stěžovatele postupuje také u mnoha dalších pacientů, přičemž protonovou terapii indikuje často se stejným standardizovaným odůvodněním, aniž by zohlednila individuální stav konkrétního pacienta.

[26] Jediný, kdo se stěžovatelem před indikací protonové léčby hovořil o léčebných alternativách, byla lékařka protonového centra, přičemž z podkladů založených ve spise vyplývá, že stěžovatel se k protonové terapii přiklonil z důvodu obav z terapie fotonové. Žalovaná má za to, že pokud by se stěžovatelem o jeho obavách diskutovali lékaři z FN Motol či jiného pracoviště onkologického centra, mohl si učinit realističtější představy o rizicích a přínosech jak fotonové, tak protonové radioterapie.

[27] Druhou podmínkou pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění je schválení revizním lékařem. Pravomoc rozhodovat o úhradě určité zdravotní služby svěřuje zákon revizním lékařům nejen v oblasti protonové radioterapie, ale i v mnoha dalších případech (např. rozhodování o úhradě některých zdravotnických prostředků uvedených v příloze č. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Rozhodování žalované přitom nespočívá jen v kontrole splnění požadovaných formálních náležitostí žádosti. Jedná se o odborný přezkum splnění medicínských podmínek úhrady zdravotní služby. Proto je také příslušná pravomoc svěřena revizním lékařům, nikoliv jiným zaměstnancům žalované. Zákon o veřejném zdravotním pojištění přitom nepožaduje žádnou konkrétní specializaci revizního lékaře, který o žádosti rozhoduje.

[28] Žalovaná se ohradila vůči tvrzení, že postupovala v rozporu se zásadou materiální pravdy a zásadou vyšetřovací. Má za to, že k věci shromáždila dostatek podkladů. Pokud jde o NCCN Guidelines, nejedná se o běžnou odbornou literaturu, ale směrnici (doporučené postupy), která vychází ze zkušeností odborníků jak s protonovou, tak fotonovou terapií. Léčba fotonovou terapií představuje lege artis postup léčby karcinomu prostaty a běžně se za tímto účelem používá. Pokud má být z prostředků veřejného zdravotního pojištění uhrazena léčba protonovou radioterapií, je třeba, aby k tomu existoval ověřitelný medicínský důvod. Závěr indikujícího poskytovatele nemůže být odůvodněn pouze obecnými proklamacemi o nižších dávkách záření, jako tomu bylo v tomto případě. O vysvětlení konkrétního medicínského důvodu indikace žádala žalovaná již před podáním první správní žaloby, nedostalo se jí však odpovědi. Žalovaná dodává, že při zjišťování skutkového stavu se musí spokojit s obsahem zdravotnické dokumentace, neboť stěžovateli nemůže nařídit, aby se podrobil jakýmkoliv dalším vyšetřením. Za těchto okolností má žalovaná na to, že učinila za účelem náležitého zjištění skutkového stavu vše, co po ní lze spravedlivě požadovat.

[29] Ohledně přínosů a rizik protonové radioterapie nepanuje mezi odbornou veřejností shoda, o čemž svědčí i odborné články, na které žalovaná poukazovala v řízení před městským soudem. Většina poskytovatelů se statusem onkologického centra nadto protonový typ radioterapie karcinomu prostaty vůbec neindikuje. Takto činí převážně jeden poskytovatel, a to právě FN Motol (78% podíl na počtu indikovaných protonových terapií karcinomu prostaty v roce 2019, 100% podíl v roce 2020). Jiní poskytovatelé se statutem onkologického centra své pacienty úspěšně léčí fotonovou radioterapií.

[30] Za situace, kdy žalovaná ověřila, že protonová a fotonová radioterapie představují rovnocenné léčebné postupy, bylo její povinností brát v úvahu nákladovost léčby. Náklady na fotonovou léčbu vypočetla odhadem, to však neznamená, že je takový výpočet nepřezkoumatelný. Žalovaná nemůže stěžovateli nařídit, aby se podrobil vyšetření u specialisty na fotonovou terapii, a nedisponuje technickým zázemím k plánování přesného průběhu fotonové terapie. Z tohoto důvodu ani jinak než odhadem postupovat nemohla. Úhrada za fotonovou terapii se počítá jako součin počtu odpovídajících výkonů (výkon č. 43633), bodové hodnoty tohoto výkonu a hodnoty bodu. Žalovaná příkladmo uvedla náklady na fotonovou terapii v počtu 33 frakcí. Ze srovnání s protonovou terapií pak vyplynulo, že náklady na tento druh terapie by byly minimálně dvojnásobné.

[31] Dále se žalovaná vyjádřila k namítanému porušení práva na dvojinstančnost řízení. Je přesvědčená, že práva stěžovatele byla zachována, neboť měl možnost seznámit se před vydáním rozhodnutí se shromážděnými podklady. Stěžovatel se k podkladům obsáhle vyjádřil v podání ze dne 20. 4. 2020. Žalovaná poukázala na zásadu jednotnosti a hospodárnosti řízení a doplnila, že procesní postup, kterého se stěžovatel domáhá, by jej naopak poškozoval, neboť by oddaloval okamžik vydání konečného rozhodnutí. Stěžovatel nadto opomíjí, že podle rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 14. 5. 2020, č. j. 6 Ads 58/2020 – 47, rozhoduje zdravotní pojišťovna o žádosti pojištěnce v jednom stupni a zákon v této souvislosti nezakotvuje žádný opravný prostředek.

[32] Závěrem žalovaná doplnila, že chápe obtížnou situaci stěžovatele. Ten však mohl zvážit i jiné alternativy léčby, o nichž byl v protonovém centru poučen. Stěžovatel má možnost svobodné volby způsobu léčby, nelze nicméně přehlédnout, že úhrada protonové terapie podléhá souhlasu zdravotní pojišťovny. Žalovaná si není jistá, zda protonové centrum poskytuje v tomto směru svým pacientům náležité poučení. Webové stránky protonového centra (www.ptc.cz) jsou totiž způsobilé vyvolat mylný dojem, že protonová terapie je léčbou bezpodmínečně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění.

V. Replika stěžovatele

[33] Na vyjádření žalované reagoval stěžovatel replikou, v níž nad rámec argumentace obsažené v kasační stížnosti uvedl, že v roce 2019 žalovaná ve 289 z 385 případů protonovou terapii schválila. Proto považuje tvrzení žalované o nevyhovující praxi indikačních center (FN Motol) za účelové a její postup v nynější věci za nestandardní.

[34] Dále se ohradil vůči tvrzení, že revizním lékařům žalované přísluší přezkoumávat bez přizvání odborníka na léčbu karcinomu prostaty zdravotní dokumentaci, která je připojená k žádosti o úhradu protonové terapie. Zopakoval, že revizní lékaři nemají dostatečné odborné znalosti. Úlohou revizního lékaře je posoudit, zda byla splněna podmínka spočívající v předložení stanoviska onkologického centra, nemůže však toto stanovisko obsahově přezkoumávat, neboť mu k tomu ani zákon nesvěřil pravomoc. Odkaz na jiná ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (např. příloha č. 3 zákona) je nepřípadný, neboť veřejné právo je vystaveno na zásadě, že správní orgány mohou činit pouze to, co jim zákon výslovně dovoluje.

[35] Pokud se jedná o řádné zjištění skutkového stavu, stěžovatel upozornil, že se žalovaná neřídila závazným právním názorem městského soudu. Po zrušení předchozího rozhodnutí pouze shromáždila další podklady, které však bez součinnosti jakéhokoliv odborníka vyhodnotila jako nedostatečné. Stěžovatel odmítá i obranu žalované, že se na protonové centrum obrátila, avšak dostalo se jí negativní odpovědi. Výzvu žalovaná formulovala vzhledem k tehdejší praxi, která byla nepřípustná. Odmítavá reakce protonového centra byla tedy pochopitelná.

[36] Stěžovatel má rovněž za to, že pokud měla žalovaná pochybnosti ohledně jeho zdravotního stavu, mohla jej požádat o součinnost. Žalovaná spolupracuje s rozsáhlou sítí smluvních poskytovatelů zdravotních služeb, kteří se zabývají léčbou karcinomu prostaty. Mohla proto požádat o doplňující vyšetření. Totéž platí ve vztahu k ověření nákladovosti fotonové léčby s ohledem na konkrétní zdravotní stav stěžovatele.

[37] Stěžovatel zdůraznil, že podstoupil vyšetření, na jejichž základě mu lékaři s přihlédnutím k jeho zdravotnímu stavu doporučili protonovou léčbu. Lze proto dovodit, že fotonovou léčbu naopak shledali nevhodnou. Žalovaná přesto konstatovala, že by se měl stěžovatel podrobit fotonové terapii, což odůvodňuje odkazem na NCCN Guidelines, tj. obecný dokument zabývající se protonovou a fotonovou metodou radioterapie. Na podporu svých závěrů neobstarala žádné další podklady (např. oponentní stanovisko onkologického centra) a ani nepřizvala žádného odborníka z oboru radioterapie.

[38] Závěrem se stěžovatel vyjádřil k odkazu žalované na rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 14. 5. 2020, č. j. 6 Ads 58/2020 – 47. Uvedl, že v citovaném rozsudku soud posuzoval řízení vedená podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, na nyní rozhodovanou věc se tedy jeho závěry neuplatní. Navíc samotná žalovaná poskytovala stěžovateli poučení o možnosti podat opravné prostředky, přičemž deklarovala, že postupuje podle zákona č. 500/2004 Sb., správní řád. Pokud tedy nyní tvrdí, že je oprávněna rozhodovat v jednom stupni, popírá tím svou dosavadní praxi.

VI. Posouzení věci Nejvyšším správním soudem

[39] Nejvyšší správní soud při posuzování kasační stížnosti hodnotil, zda jsou splněny podmínky řízení. Dospěl k závěru, že kasační stížnost má požadované náležitosti a je projednatelná. Důvodnost kasační stížnosti posoudil v mezích jejího rozsahu a uplatněných důvodů (§ 109 odst. 3 a 4 s. ř. s.); zkoumal přitom, zda napadený rozsudek nevykazuje vady, jimiž by se musel zabývat i bez návrhu.

[40] Kasační stížnost je důvodná.

[41] Podstatou sporu je správnost posouzení otázky, zda stěžovatel splňuje podmínky pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění.

V.a) Shrnutí rozhodných skutečností ze správního spisu

[42] Ze správního spisu soud zjistil následující rozhodné skutečnosti. Stěžovatel podal dne 11. 6. 2019 prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb – protonového centra u žalované žádost o úhradu protonové radioterapie k léčbě karcinomu prostaty z veřejného zdravotního pojištění, z níž vyplývá, že protonová terapie byla u stěžovatele mimo jiné indikována na základě indikačního semináře multidisciplinárního týmu lékařů z FN Motol a protonového centra „Tento disciplinární tým indikoval protonovou radioterapii, jelikož v tomto případě vede k nižší zátěži kritických struktur v okolí cílového objemu. V případě fotonové radioterapie u pacienta není možné zajistit snížení dávky záření na dutinu břišní, resp. na střevní kličky v ní uložené, na rektum a močový měchýř, resp. na bulbus penisu, a nelze tak předcházet případnému vzniku akutní enteritidy (tím méně pozdní plastické peritonidy, resp. peritoneálních srůstů), klinicky závažné proktitidy, resp. cystitidy a/nebo erektilní dysfunkce. Protonová radioterapie u pacienta byla z dostupných technik radioterapie shledána jako optimální způsob léčby, při kterém bude nejlépe ozářen stanovený cílový objem dávkou nezbytnou k dosažení požadovaného léčebného účinku, přičemž ozáření ostatních tkání bude tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčebného přínosu. S touto významnou redukcí integrální dávky na okolní tkáně a orgány bude zajištěno nižší riziko vzniku poradiačních komplikací a sekundárních malignit.

[43] Součástí žádosti byla lékařská zpráva protonového centra ze dne 31. 5. 2019 podepsaná MUDr. M. K., vyjádření Multidisciplinárního indikačního semináře onkologického centra podepsané radiační onkoložkou MUDr. S. S., klinickým a radiačním onkologem MUDr. P. V., Ph.D., MBA, radiodiagnostikem MUDr. D. K. a urologem MUDr. M. L.. V neposlední řadě bylo k žádosti přiloženo rovněž lékařské stanovisko onkologického centra FN Motol, obsahující následující závěr: „Indikována a doporučena protonová radioterapie z důvodu dozimetrické výhody a nižšího rizika ohroženi pac. nežádoucími účinky léčby, resp. její vyšší toxicity, zejména v oblasti malé pánve. Protonová radioterapie v uvedené indikaci zcela zásadně snižuje dávku ionizujícího záření na konečník a na močový měchýř, v obou lokalizacích o cca 10-20 Gy (D), což je z hlediska radiační ochrany dávka velmi vysoká. Za zásadní mean

je nutno rovněž považovat redukci integrální dávky záření, která snižuje riziko vzniku potenciálně fatálního dalšího nádorového onemocnění indukovaného ionizujícím zářením. Pacienta tedy není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým.“

[44] Usnesením ze dne 21. 6. 2019, č. j. VZP-19-02505109-S4G7, rozhodla revizní lékařka žalované MUDr. S. M. o přerušení řízení a vyzvala stěžovatele k odstranění vad žádosti, a to k doložení vyjádření onkologického centra, podepsaného vedoucím centra a radiačním onkologem, že v posuzovaném případě není možné použít pro léčbu stěžovatele moderní metodu fotonové radioterapie.

[45] V reakci na uvedené usnesení obdržela žalovaná od protonového centra podání označené jako „odvolání proti usnesení č. j.: VZP-19-02505109-S4G7“, v němž MUDr. J. K. odmítl požadavek žalované s tím, že stěžovatel doložil všechny podklady potřebné pro schválení protonové terapie a počínání žalované považuje protonové centrum za neoprávněné. Revizní lékařka žalované vyhodnotila uvedené podání dle obsahu jako doplnění žádosti a následně pokračovala v řízení a dne 12. 8. 2019 vydala prvostupňové rozhodnutí, jímž žádost stěžovatele zamítla. Svůj postup odůvodnila tím, že podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. je pro schválení léčby protonovou terapií u diagnóz výslovně nespecifikovaných ve vyhlášce rozhodující nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně u moderních technik fotonové léčby. Ve stanovisku onkologického centra však vyjádření stran nemožnosti použití fotonové radioterapie pro překročení těchto dávkových limitů chybí. Právní názor revizní lékařky potvrdila žalovaná i v odvolacím rozhodnutí ze dne 13. 9. 2019.

[46] Městský soud ve zrušujícím rozsudku ze dne 8. 1. 2020, č. j. 14 Ad 15/2019 – 76, žalované vytkl, že na věc aplikovala chybný právní předpis. Uvedl, že žalovaná měla vycházet toliko ze zákona o veřejném zdravotním pojištění, přičemž po předložení stanoviska onkologického centra musí dále posoudit, zda splňuje protonová terapie v případě stěžovatele kritéria vymezená v § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Současně zdůraznil, že stěžovatel nebyl ve věci nečinný a předkládal lékařské zprávy, z nichž vyplývalo, že mu lékaři indikovali protonovou terapii. Pokud měla žalovaná o správnosti těchto závěrů pochybnosti, pak bylo na ní, aby prokázala, že fotonová terapie představuje v případě stěžovatele postup lege artis. Učinit tak dle městského soudu mohla obstaráním oponentního stanoviska onkologického centra či prozkoumáním kompletní zdravotní dokumentace jejími revizními lékaři.

[47] V návaznosti na zrušení odvolacího rozhodnutí citovaným rozsudkem městského soudu si žalovaná vyžádala od onkologického centra a protonového centra kompletní zdravotní dokumentaci stěžovatele. Dále do spisu založila především NCCN Guidelines, přehled úhrad zdravotní péče žalobce za období 1. 6. 2018 – 30. 6. 2019 a stanoviska onkologického centra k jiným pacientům s obdobnou diagnózou. Následně stěžovatele vyzvala k seznámení s podklady rozhodnutí, čehož také využil a zaslal žalované ke shromážděným podkladům své vyjádření. Na základě doplněných podkladů posuzovala žalovaná, zda došlo k naplnění zákonných podmínek pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění. Shledala však, že v případě stěžovatele představuje postup lege artis i fotonová terapie, která je oproti terapii protonové méně nákladná. Proto odvolání stěžovatele opětovně zamítla.

V.b) Právní posouzení

[48] Podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že „[z]e zdravotního pojištění se nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 tohoto zákona.“

[49] Z přílohy č. 1 vyplývá, že protonová terapie spadá pod kategorii Z, tzn. jedná se o „zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem.“ Pod položkou č. 41 Seznamu zdravotních výkonů z veřejného zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek je uvedena protonová terapie s poznámkou, že „[v]ýkon bude hrazen jen, pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách.“

[50] V posuzované věci není pochyb o tom, že stěžovatel splnil jednu z podmínek stanovenou v příloze č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, spočívající v nutnosti předložení stanoviska onkologického centra, které stěžovateli indikovalo protonovou radioterapii. Mezi účastníky je však sporné, zda žalované (jejím revizním lékařům) přísluší při úvaze o vydání souhlasu (druhá podmínka) stanovisko hodnotit po obsahové stránce, popř. jakým způsobem má postupovat, vyvstanou-li na její straně pochybnosti o správnosti tohoto stanoviska. Stěžovatel je přesvědčený, že za řádné zjištění skutkového stavu nese odpovědnost žalovaná a případné nedostatky stanoviska se musí sama pokusit odstranit. Této své povinnosti dle jeho mínění nedostála a skutkový stav náležitě nezjistila. Její rozhodnutí pak dle mínění stěžovatele nenachází oporu ve správním spise, neboť ze shromážděného spisového materiálu nevyplývá, že by jak protonová, tak fotonová terapie představovaly ve vztahu k jeho osobě rovnocenné metody léčby.

[51] V neposlední řadě stěžovatel namítl, že došlo k porušení dvojinstančnosti řízení, neboť dle jeho mínění bylo povinností žalované věc vrátit k posouzení prvostupňovému správnímu orgánu (reviznímu lékaři). Právě touto námitkou se bude Nejvyšší správní soud zabývat nejdříve, neboť jí stěžovatel zpochybňuje samotné oprávnění žalované, jakožto odvolacího orgánu, o věci rozhodnout.

[52] Z ustálené judikatury Nejvyššího správního soudu plyne (například usnesení rozšířeného senátu ze dne 12. 10. 2004, č. j. 5 Afs 16/2003 - 56, či rozsudky ze dne 28. 12. 2007, č. j. 4 As 48/2007 - 80, a ze dne 29. 11. 2012, č. j. 4 Ads 97/2012 - 66), že rozhodnutí správního orgánu I. a II. stupně tvoří z hlediska soudního přezkumu jeden celek (tzv. zásada jednotnosti správního řízení). Případné nedostatky prvostupňového rozhodnutí proto mohou být napraveny v řízení odvolacím. Toto oprávnění odvolacího orgánu však není bezbřehé, neboť postupem správního orgánu by zpravidla neměla být dotčena zásada dvoustupňovosti (dvojinstančnosti) správního řízení, v důsledku čehož by byl účastník řízení „zkrácen o jednu instanci“ (viz rozsudky Nejvyššího správního soudu ze dne 27. 2. 2013, č. j. 6 Ads 134/2012 – 47, či ze dne 9. 3. 2016, č. j. 3 As 167/2014 - 41). O takovou situaci by se jednalo především tehdy, pokud by odvolací správní orgán vycházel ze zcela odlišného skutkového stavu než prvostupňový správní orgán, nebo by při posouzení věci aplikoval odlišnou právní úpravu, aniž by přitom s těmito okolnostmi před vydáním rozhodnutí konfrontoval účastníka řízení.

[53] Právě takové výhrady Nejvyššímu správnímu soudu předestřel stěžovatel v kasační stížnosti, neboť uvedl, že žalovaná podstatným způsobem doplnila skutkový stav a současně rozhodovala na základě zcela jiné právní úpravy než revizní lékař v prvostupňovém rozhodnutí. Přitom stěžovateli sice umožnila, aby se vyjádřil ke shromážděným podkladům rozhodnutí, avšak neseznámila jej s tím, jakým způsobem bude tyto podklady hodnotit.

[54] Nejvyšší správní soud nepřehlédl specifickou povahu řízení o úhradě zdravotním péče podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V rozsudku ze dne 14. 5. 2020, č. j. 6 Ads 58/2020 – 47, na nějž správně poukázala žalovaná, uvedl následující: „V důsledku toho, že řízení o žádosti pojištěnce o poskytnutí úhrady podle § 16 ZVZP není tímto zákonem blíže upraveno a s ohledem na § 53 odst. 1 ZVZP na ně nelze ani subsidiárně použít správní řád, se lze setkat se dvěma způsoby rozhodování zdravotních pojišťoven o této žádosti. Zdravotní pojišťovna může rozhodnout pouze v jednom stupni, a takové rozhodnutí je pak možné podrobit soudnímu přezkumu. Pokud však zdravotní pojišťovna – tak jako zde žalovaná – proces rozhodování o úhradě podle § 16 ZVZP rozdělí do dvou fází, kdy prvotní posouzení věci svěří svému reviznímu lékaři a rozhodnutí podle § 16 ZVZP vydává sama zdravotní pojišťovna na základě odvolání pojištěnce proti rozhodnutí revizního lékaře, je takový postup rovněž akceptován a rozhodnutí o odvolání vydané zdravotní pojišťovnou soudy přezkoumávají. Takové rozhodnutí není nicotné a samo o sobě ani nezákonné, neboť rozhoduje věcně příslušný správní orgán. To, jak žalovaná uvnitř své organizační struktury určí, která její složka bude funkčně či následně instančně příslušná k rozhodování ve věci žádosti o úhradu podle § 16 ZVZP, je s ohledem na absentující zákonnou úpravu v dispozici žalované. Pokud tedy rozhodnutí o úhradě podle § 16 ZVZP vydá žalovaná, je třeba na takové rozhodnutí nahlížet jako na rozhodnutí vydané věcně příslušným správním orgánem a nelze je považovat za nicotné.“

[55] Jakkoliv se citovaný rozsudek váže k rozhodování zdravotní pojišťovny podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění (výjimečná úhrada zdravotní péče jinak nehrazené), je soud přesvědčen, že jeho závěry jsou aplikovatelné i na rozhodování zdravotní pojišťovny o úhradě zdravotní péče podle § 15 odst. 1 téhož zákona. Rozhodování zdravotních pojišťoven o úhradě zdravotních služeb podle obou citovaných ustanovení totiž vykazují značné podobnosti a základní premisy, z nichž Nejvyšší správní soud vycházel ve zmíněném rozsudku, jsou proto platné i pro nyní posuzovanou věc (absence procesní úpravy v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, vyloučení subsidiárního použití správního řádu – viz § 53 zákona o veřejném zdravotním pojištění).

[56] Z uvedeného vyplývá, že není povinností žalované vést ve věci dvoustupňové řízení. Pokud tak ovšem činí, soud takový postup akceptuje a nepovažuje jej za nezákonný, nezkrátil-li procesní práva účastníka řízení. V posuzované věci žalovaná svěřila rozhodování v prvním stupni reviznímu lékaři. Prvostupňové rozhodnutí obsahovalo poučení o možnosti podat odvolání. V odvolacím řízení následně ve věci za žalovanou rozhodoval ředitel Odboru zdravotní péče. Je tedy nepochybné, že žalovaná koncipuje rozhodování o úhradě zdravotní péče podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění jako dvoustupňové řízení. Očividně se přitom nejedná o ojedinělý postup, ale o ustálenou správní praxi žalované. Vzhledem k tomu, že takto žalovaná postupuje nad rámec zákonem stanovené povinnosti, zvažoval Nejvyšší správní soud, zda vůbec přichází v úvahu stěžovatelem namítané porušení dvojinstančnosti řízení. Dospěl však k závěru, že s ohledem na níže popsané okolnosti byl stěžovatel na svých právech skutečně dotčen do takové míry, že je napadené rozhodnutí žalované nezákonné.

[57] Z přílohy č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že úhrada protonové terapie podléhá schválení revizním lékařem. Revizní lékař má tedy v procesu schvalování protonové terapie nezastupitelnou úlohu, neboť právě on hodnotí žadatelem předloženou zdravotní dokumentaci a posuzuje, zda došlo k naplnění kritérií pro schválení úhrady léčby. Nejvyšší správní soud nepovažuje za podstatné, zda zdravotní pojišťovna svěří reviznímu lékaři přímo samotné vedení řízení a rozhodování o žádosti, či zda jej do procesu rozhodování zapojí jiným způsobem (např. vypracováním stanoviska, které je podkladem pro rozhodnutí ve věci samé). Musí to však být právě revizní lékař, který shromáždí a posoudí potřebné odborné podklady předložené žadatelem optikou aplikované právní úpravy.

[58] V nyní posuzované věci rozhodovala v prvním stupni revizní lékařka, která však žádost stěžovatele hodnotila na základě vyhlášky č. 134/1998 Sb., což posléze městský soud shledal v rozsudku ze dne 8. 1. 2020, č. j. 14 Ad 15/2019 – 76, nezákonným a uložil žalované, aby žádost stěžovatele posoudila toliko na základě kritérií obsažených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění (zejména § 13 citovaného zákona). Vzhledem k tomu, že žalovaná nepřikročila ke zrušení prvostupňového rozhodnutí, ale posoudila žádost stěžovatele v intencích právní úpravy obsažené v zákoně o veřejném zdravotném pojištění pouze v druhé instanci (odvolacím řízení), zcela z rozhodování vyloučila revizního lékaře. Došlo tím tedy k situaci, kdy revizní lékař (který v dotčeném řízení vystupuje na pozici „prvostupňového správního orgánu“) dosud neměl vůbec možnost hodnotit předloženou zdravotní dokumentaci stěžovatele na základě rozhodné právní úpravy. Takový postup je zcela nepřijatelný, neboť schválení žádosti zákon svěřil výhradně reviznímu lékaři (tj. osobě s odborným vzděláním v oblasti medicíny), nikoliv jakémukoliv libovolnému zaměstnanci či orgánu zdravotní pojišťovny.

[59] Pokud tedy v nyní posuzované věci vystupuje v procesu schvalování léčby podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění revizní lékař na pozici prvostupňového správního orgánu, bylo povinností žalované prvostupňové rozhodnutí zrušit a umožnit reviznímu lékaři, aby sám doplnil dokazování a zejména věc posoudil optikou rozhodné právní úpravy, jak mu ve shora citovaném zrušujícím rozsudku uložil městský soud. Napadené rozhodnutí podepsal ředitel Odboru zdravotní péče, přičemž ze správního spisu nic nenasvědčuje tomu, že by žalovaná v průběhu odvolacího řízení po zrušení prvotního rozhodnutí městským soudem do rozhodovacího procesu jakkoliv zahrnula revizního lékaře. Ten vystupoval pouze v „prvostupňovém řízení“, během něhož však byla žádost stěžovatele posuzována na základě nesprávné právní úpravy. S ohledem na uvedené okolnosti se tedy Nejvyšší správní soud ztotožňuje s námitkou stěžovatele a uzavírá, že správní řízení bylo zatíženo vadou, která mohla mít vliv na zákonnost napadeného rozhodnutí. Z tohoto důvodu bylo povinností městského soudu napadené rozhodnutí zrušit. Pokud tak neučinil a napadené rozhodnutí za daných okolností naopak posvětil, je jeho rozsudek nezákonný [§ 103 odst. 1 písm. b) s. ř. s].

[60] Jakkoliv by již dosavadní závěry postačovaly ke zrušení napadeného rozhodnutí, považuje Nejvyšší správní soud za potřebné vyjádřit se i k dalším námitkám obsaženým v kasační stížnosti. Opačný postup by mohl vést k nadbytečnému prodlužování řízení a oddalovaní konečného rozhodnutí ve věci, což považuje Nejvyšší správní soud za nežádoucí.

[61] Ve zbylé části kasační stížnosti stěžovatel namítal zejména nedostatečné zjištění skutkového stavu, respektive uváděl, že rozhodnutí žalované nenachází oporu ve správním spise. Rovněž tyto námitky stěžovatele shledal Nejvyšší správní soud důvodnými.

[62] Prvotní podmínkou pro schválení úhrady protonové terapie ze zdravotního pojištění je indikace tohoto druhu léčby specializovaným zdravotnickým zařízením se statusem onkologického centra. Tuto podmínku stěžovatel splnil, přičemž k žádosti o úhradu protonové léčby doložil i další podklady (zápis z Multidisciplinárního indikačního semináře, lékařská zpráva ze dne 31. 5. 2019 – v podrobnostech viz body [42] a [43] rozsudku), které potvrzovaly, že v případě stěžovatele představuje právě protonová radioterapie optimální způsob léčby. Lze přitom předpokládat, že lékaři zapojení do indikace léčby zvažovali všechny potenciální léčebné postupy, přesto však dospěli k závěrům o indikaci protonové radioterapie, nikoliv terapie fotonové. Ostatně stanovisko onkologického centra obsahuje výslovný závěr, že „[p]acienta tedy není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým. Pokud měla žalovaná o správnosti uvedených závěrů pochybnosti, či shledávala zdůvodnění stanoviska onkologického centra nedostatečným, bylo na ní, aby si k věci obstarala další podklady. K obdobným závěrům dospěl ve zrušujícím rozsudku ze dne 8. 1. 2020, č. j. 14 Ad 15/2019 – 76, i městský soud, který uvedl: „Pokud žalovaná (či její revizní lékaři) pochybovala o správnosti vyřčených závěrů ohledně nezbytnosti indikace protonové radioterapie, bylo její povinností opačné závěry náležitě prokázat. A to například obstaráním oponentního stanoviska KOC či prozkoumáním kompletní zdravotní dokumentace žalobce jejími revizními lékaři a přednesením přezkoumatelného opačného názoru o možnosti žalobce podstoupit fotonovou radioterapii. Vzhledem k množství důkazů předložených žalobcem bylo tedy na žalované, aby si sama obstarala případné další důkazy, na základě kterých by mohla dovodit, že postupem lege artis v souladu s § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění je u žalobce moderní fotonová radioterapie.“

[63] Nejvyšší správní soud je přesvědčen, že těmto požadavkům žalovaná nedostála. Po zrušení prvotního rozhodnutí o odvolání se obrátila na onkologické centrum a protonové centrum s výzvou k předložení veškeré zdravotnické dokumentace, na jejímž základě byla stěžovateli indikována protonová léčba karcinomu prostaty, a aktuálních lékařských zpráv, z nichž bude zřejmé, zda je stěžovatel i nadále indikován k protonové terapii nebo zda neabsolvoval v mezidobí jinou léčbu. Na tuto žádost oba oslovené subjekty reagovaly a předložily zdravotnickou dokumentaci stěžovatele. Z té však nikterak nevyplývá závěr žalované, že fotonová i protonová radioterapie představují rovnocenné způsoby léčby stěžovatele. Veškeré shromážděné lékařské zprávy naopak (vyjadřují-li se k metodě léčby stěžovatele) hovoří ve prospěch léčby protonovou terapií. Žádný z ošetřujících lékařů stěžovatele nevyslovil závěr o použitelnosti fotonové léčby. Ve prospěch léčby protonovou radioterapií se naopak vyjádřili lékaři z protonového centra, onkologického centra a lékaři účastnící se Multidisciplinárního indikačního semináře. Pro uvážení protonové terapie se vyslovil rovněž urolog MUDr. J. S. v lékařské zprávě ze dne 15. 4. 2019.

[64] Žalovaná svůj závěr o bezpečnosti obou metod radioterapie, tj. metody fotonové i protonové argumentačně podpořila především odkazem na NCCN Guidelines. Nejvyšší správní soud nezpochybňuje závěry městského soudu obsažené v přezkoumávaném rozsudku, že z uvedeného dokumentu vyplývá obecná použitelnost obou metod radioterapie k léčbě karcinomu prostaty. To však samo o sobě neznamená, že oba druhy radioterapie představují rovnocenné způsoby léčby rovněž v případě stěžovatele. Městský soud ostatně v předchozím zrušujícím rozsudku č. j. 14 Ad 15/2019 – 76, zdůraznil, že „součástí definice lege artis postupu, který musí být žalobci poskytnut, je prvek individualizace lékařského postupu.“ Nyní však své dřívější závěry v zásadě popřel, když dovodil, že žalovaná řádně odůvodnila, proč považuje fotonovou terapii v případě stěžovatele za postup lege artis. Vzhledem k tomu, že NCCN Guidelines představují pouze obecný dokument pojednávající o léčbě karcinomu prostaty, nelze z něj vyvozovat žádné konkrétní závěry ve vztahu k situaci stěžovatele.

[65] Nejvyšší správní soud na tomto místě zdůrazňuje, že právo na bezplatnou lékařskou péči je v ústavněprávní rovině garantováno v čl. 31 Listiny základních práv a svobod. Jakkoliv nelze dovodit bezpodmínečný nárok na úhradu jakékoliv péče, je třeba trvat na tom, aby byla ze zdravotního pojištění hrazena taková péče, která odpovídá zdravotnímu stavu konkrétního pojištěnce a je pro něj přiměřeně bezpečná. Pouze léčbu, která odpovídá těmto požadavkům, lze považovat za postup lege artis. Obdobná kritéria ostatně vyplývají z § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nejvyšší správní soud tedy shledává nezákonným postup žalované, která na základě obecných poznatků o léčbě karcinomu prostaty (nevyhovujícím kritériím obsaženým v § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění) dovodila, že fotonová terapie představuje stejně jako terapie protonová v případě stěžovatele postup lege artis.

[66] Vytýká-li tedy žalovaná stanovisku onkologického centra (jakož i dalším podkladům obsaženým ve zdravotnické dokumentaci stěžovatele) jejich obecnost, napadené rozhodnutí trpí totožným nedostatkem. Ve vztahu ke stanovisku onkologického centra Nejvyšší správní soud uvádí, že žádný právní předpis nestanoví povinnost zahrnout do dotčeného stanoviska srovnání různých typů léčby. Indikující lékař pochopitelně takovou úvahu učinit musí. Pokud se však ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi přiklonil k určité metodě léčby, v nynější věci k použití protonové radioterapie, je třeba vycházet z předpokladu, že jiné způsoby léčby neshledal pro stěžovatele vhodnými. Ve svém stanovisku jejich použití ostatně i vyloučil, neboť uvedl, že léčba prostřednictvím fotonové terapie (viz body [43] a [59] rozsudku) není pro stěžovatele natolik bezpečná jako terapie protonová. Pakliže žalovaná považovala takové vyjádření za příliš obecné, nic jí nebránilo v tom, aby onkologické centrum požádala o doplnění stanoviska. Takto: však nikdy v průběhu řízení neučinila. Pokud se jedná o výzvu ze dne 21. 6. 2019, č. j. VZP-19-02505109-S4G7, revizní lékařka se jí obracela pouze na stěžovatele, přičemž negativní odpovědi se mu dostalo od protonového centra. Podkladem pro rozhodnutí o úhradě léčby podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotní pojištění je však stanovisko specializovaného zdravotnického zařízení se statusem komplexního onkologického centra, tj. v nynější věci FN Motol. V případě pochybností tedy měla o vyjádření (doplnění stanoviska) žalovaná požádat primárně tohoto zařízení. Na onkologické centrum se žalovaná obrátila pouze výzvou ze dne 14. 2. 2020, v níž žádala předložení zdravotnické dokumentace. Nedomáhala se však vysvětlení či doplnění samotného stanoviska.

[67] Nejvyšší správní soud tedy uzavírá, že ze shromážděných podkladů řízení nic nenasvědčuje tomu, že by fotonová radioterapie představovala s ohledem na zdravotní stav stěžovatele rovnocennou metodu léčby jako indikovaná protonová radioterapie. Závěry žalované proto nenachází oporu ve správním spise. Jeví se přitom jako nepřijatelné, aby žalovaná stěžovateli odmítla schválit úhradu léčby protonovou terapií toliko s odkazem na obecné poznatky o léčbě karcinomu prostaty (NCCN Guidelines) v situaci, kdy žádná z lékařských zpráv nehovoří o možnosti léčby stěžovatele metodou terapie fotonové a ani žalovaná neopatřila žádný podklad, z něhož by takové závěry plynuly.

[68] Pro úplnost Nejvyšší správní soud dodává, že pokud nebylo osvědčeno, zda fotonová terapie představuje v případě stěžovatele postup lege artis, bylo porovnávání nákladovosti fonotové a protonové radioterapie předčasné. Z tohoto důvodu ani nepovažuje za nezbytné vyjadřovat se v podrobnostech k související námitce stěžovatele. Pouze ve stručnosti však uvádí, že stanovení nákladů léčby kvalifikovaným odhadem nepředstavuje samo o sobě nepřezkoumatelný postup, pokud tak žalovaná činí na základě ověřitelných podkladů.

VII. Závěr a náklady řízení

[69] Nejvyšší správní soud shledal kasační stížnost důvodnou, a proto rozsudek městského soudu zrušil (§ 110 odst. 1 s. ř. s.). Protože již v řízení před městským soudem existovaly důvody pro zrušení napadeného rozhodnutí žalované pro jeho nezákonnost, rozhodl Nejvyšší správní soud tak, že za použití § 110 odst. 2 písm. a) s. ř. s. současně zrušil i toto ve výroku označené rozhodnutí a věc vrátil žalované k dalšímu řízení (§ 78 odst. 3 a 4 s. ř. s.). Takto může soud postupovat i bez návrhu stěžovatele. Zruší-li Nejvyšší správní soud i rozhodnutí správního orgánu a vrátí-li mu věc k dalšímu řízení, je tento správní orgán vázán právním názorem vysloveným Nejvyšším správním soudem ve zrušovacím rozhodnutí (§ 110 odst. 2 s. ř. s. ve spojení s § 78 odst. 5 s. ř. s.).

[70] Nejvyšší správní soud je soudem, který o věci rozhodl jako poslední, proto musí určit náhradu nákladů soudního řízení. Ve vztahu k výsledku celého soudního řízení je pak nutno posuzovat procesní úspěšnost účastníků řízení. Podle § 60 odst. 1 s. ř. s. ve spojení s § 120 s. ř. s. má úspěšný účastník právo na náhradu důvodně vynaložených nákladů proti účastníku řízení, který úspěch ve věci neměl. Ve věci měl úspěch stěžovatel, pročež mu Nejvyšší správní soud přiznal náhradu nákladů řízení.

[71] Náklady za řízení o žalobě spočívají v náhradě za zaplacený soudní poplatek ve výši 3.000 Kč a odměně advokáta, která zahrnuje odměnu za čtyři úkony právní služby - převzetí a příprava zastoupení, sepsání žaloby, sepsání repliky a účast na ústním jednání dne 7. 12. 2020 – tj. úkony podle § 11 odst. 1 písm. a), d) a g) vyhlášky č. 177/1996 Sb., o odměnách advokátů a náhradách advokátů za poskytování právních služeb (advokátní tarif). Za tyto úkony náleží stěžovateli částka ve výši 4 x 3.100 Kč [§ 7, § 9 odst. 4 písm. d) advokátního tarifu], a paušální částka ve výši 4 x 300 Kč (§ 13 odst. 4 advokátního tarifu). Náklady v řízení o kasační stížnosti sestávají z náhrady za zaplacený soudní poplatek ve výši 5.000 Kč a odměny advokáta zahrnující odměnu za dva úkony právní služby [sepsání kasační stížnosti a repliky - § 11 odst. 1 písm. d) advokátního tarifu], tj. 2 x 3.100 Kč, a paušální částky 2 x 300 Kč. Vzhledem k tomu, že zástupce stěžovatele je plátcem DPH, zvýšil soud odměnu advokáta o tuto daň. Celkově je tedy žalovaná povinna stěžovateli uhradit náklady ve výši 32.684 Kč.

Poučení: Proti tomuto rozhodnutí nejsou opravné prostředky přípustné.

V Brně dne 18. března 2021

JUDr. Lenka Kaniová

předsedkyně senátu

Zdroj dat je volně dostupný na http://www.nssoud.cz
Přesunout nahoru