Objednat předplatné Zákony pro lidi PLUS
Přidej k oblíbeným

32 Cdo 683/2018Rozsudek NS ze dne 11.02.2020

HeslaZdravotní pojištění
Zdravotnictví
KategorieC
EcliECLI:CZ:NS:2020:32.CDO.683.2018.1
Dotčené předpisy

předpisu č. 383/383/2007Sb.

předpisu č. 464/2008 Sb.

§ 118a o. s. ř.

Podána ústavní stížnost

III. ÚS 1423/20


přidejte vlastní popisek

32 Cdo 683/2018-318

ČESKÁ REPUBLIKA

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla Příhody a soudců JUDr. Miroslava Galluse a Mgr. Jiřího Němce ve věci žalobkyně A. P., se sídlem XY, identifikační číslo osoby XY, zastoupené JUDr. Klárou Kořínkovou, Ph.D., advokátkou, se sídlem v Praze 2, Fügnerovo náměstí 1808/3, proti žalované Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, se sídlem v Praze – Vinohradech, Orlická 2020/4, PSČ 130 00, identifikační číslo osoby 41197518, o zaplacení částky 471 206 Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp. zn. 12 C 197/2012, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 6. 3. 2017, č. j. 68 Co 498/2016-255, takto:

I. Dovolání se zamítá.

II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů dovolacího řízení.

Odůvodnění:

V souzené věci se žalobkyně jako provozovatelka zdravotnického zařízení (poskytovatelka zdravotní péče) domáhala po žalované zdravotní pojišťovně doplatku úhrady za zdravotní péči, kterou poskytla jejím pojištěncům v období od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2009.

Obvodní soud pro Prahu 3 rozsudkem ze dne 8. 7. 2016, č. j. 12 C 197/2012-197, uložil žalované zaplatit žalobkyni částku 62 760,92 Kč s tam specifikovaným zákonným úrokem z prodlení (výrok pod bodem I), co do částky 408 445,08 Kč s úrokem z prodlení žalobu zamítl (výrok pod bodem II) a rozhodl o nákladech řízení (výrok pod bodem III).

Soud prvního stupně vyšel ze zjištění, že žalobkyně poskytovala v letech 2008 a 2009 zdravotní péči pojištěncům žalované na základě smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče č. 8A03G145 uzavřené dne 21. 4. 2008 (dále též jen „smlouva“), k níž nebyly pro dané roky uzavřeny úhradové dodatky. Žalovaná hradila žalobkyni péči zálohově, a to v prvním pololetí roku 2008 měsíčními platbami ve výši 87 331 Kč, ve druhém pololetí 2008 ve výši 93 371 Kč, v prvním pololetí roku 2009 ve výši 82 582 Kč a ve druhém pololetí 2009 ve výši 98 974 Kč. Žalobkyně účtovala žalované zdravotní péči měsíčními fakturami, přičemž za rok 2008 bylo vyúčtována celkem částka 1 153 015 Kč a za rok 2009 částka 1 237 667 Kč. Mezi účastníky nebylo sporu o výši POPzpo (počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí roku 2008) pro výpočet úhrady za rok 2008 a o výši PBro (celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za referenční období, tj. za rok 2008), ani o výši POPho (počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v hodnoceném období) a POPro (počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v referenčním období) pro výpočet úhrady za rok 2009. Pro výpočet náhrad rozhodné údaje za referenční období 2007 soud převzal z rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 25. 8. 2014, č. j. 12 C 232/2008-259, ve spojení s rozsudkem Městského soudu v Praze ze dne 30. 6. 2015, č. j. 30 Co 116/2015-287.

Soud prvního stupně konstatoval, že výši úhrad za zdravotní péči v rozhodném období stanovovala příloha č. 3 vyhlášky č. 383/2007 Sb. a příloha č. 4 vyhlášky č. 464/2008 Sb., a usoudil, že žalobkyní požadovaná částka vycházela z nesprávného výpočtu, kdy do vzorce byly dosazovány hodnoty (za předchozí - referenční období) zahrnující i tzv. bonifikace, které však nejsou vypláceny jako úhrada za poskytnutou zdravotní péči, nýbrž jsou přiznávány smluvním partnerům na základě rozhodnutí správní rady žalované za splnění jí nastavených podmínek; v úhradové vyhlášce se tyto bonusy vůbec nevyskytují a není s nimi jako s úhradou zdravotní péče počítáno. Z takto chybně vypočtených úhrad za rok 2008 pak žalobkyně chybně vypočetla i úhrady za rok 2009. Mylným soud prvního stupně shledal i názor žalobkyně, že by jí žalovaná měla tzv. bonusy vyplatit i za roky 2008 a 2009, neboť nárok na jejich vyplacení ze žádného z předpisů upravujících úhradu zdravotní péče nevyplývá a jejich vyplacení závisí pouze na rozhodnutí žalované. Uzavřel, že za rok 2008 mělo být žalobkyni uhrazeno 1 085 563,34 Kč, zatímco vyplaceno bylo 1 022 802,42 Kč, žalovaná tedy dluží žalobkyni za uvedené období částku 62 760,92 Kč. Za rok 2009 mělo být žalobkyni dle vyhlášky uhrazeno celkem 1 134 979,26 Kč, tato částka jí byla vyplacena a žalovaná tak za tento rok nedluží ničeho.

Městský soud v Praze v záhlaví označeným rozsudkem v prvním výroku zastavil řízení o odvolání žalované proti rozhodnutí soudu prvního stupně v přisuzujícím výroku o věci samé, ve druhém výroku toto rozhodnutí potvrdil v zamítavém výroku o věci samé a změnil jej ve výroku o nákladech řízení tak, že žádný z účastníků nemá právo na jejich náhradu, a ve třetím výroku rozhodl, že žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů odvolacího řízení.

Poté, co citoval ustanovení § 40 odst. 2 a § 17 odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“), ve znění účinném do 31. 12. 2011, a článku 4 odst. 1 vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy (dále jen „vyhláška č. 618/2006 Sb.“), odvolací soud vyjádřil názor, že výše úhrad zdravotní péče je omezena v souladu se zákonem (tj. v intencích čl. 31 Listiny základních práv a svobod, dále jen „Listina“) regulačním mechanismem, kdy v případě neexistence dohody uzavřené mezi žalobkyní a žalovanou v tzv. dohodovacím řízení je třeba postupovat podle tzv. úhradové vyhlášky pro příslušný kalendářní rok. Námitku žalobkyně, že soud prvního stupně při aplikaci úhradových vyhlášek nerespektoval ústavní rámec daný článkem 31 Listiny a nepostupoval v souladu s ustanoveními § 17 odst. 1 a 5 a § 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. a s vyhláškou č. 618/2006 Sb. a svým rozhodnutím porušil princip poskytování bezplatné zdravotní péče na základě veřejného zdravotního pojištění, proto shledal nedůvodnou. Odkázal při tom též na závěr přijatý v rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 31. 7. 2012, sp. zn. 32 Cdo 3067/2010 (který je, stejně jako ostatní rozhodnutí Nejvyššího soudu zde citovaná, dostupný na jeho webových stránkách), podle něhož z ustanovení § 17 zákona č. 48/1997 Sb. lze dovodit nejen oprávnění k regulaci objemu poskytnuté zdravotní péče, ale i k regulaci úhrad za poskytnutou zdravotní péči. Argumentaci žalobkyně nálezem pléna Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/11, jímž došlo ke dni 31. 12. 2013 ke zrušení některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb. a dnem vyhlášení nálezu ve Sbírce zákonů tak současně pozbyly platnosti některé části vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., odvolací soud odmítl s odůvodněním, že z tohoto nálezu není možno činit závěr o tom, že pro sporné období 2008 a 2009 nelze aplikovat v té době platné vyhlášky Ministerstva zdravotnictví. Obdobně se vyjádřil též k nálezu Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/13, jímž byla zrušena vyhláška č. 475/2012 Sb., která stanovila hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, neboť ani ten se nevyjadřoval k vyhláškám vydaným pro předmětné období.

Ohledně sporné výše úhrad odvolací soud vyšel shodně se soudem prvního stupně ze shodných tvrzení účastnic o výši uhrazených částek a o počtu unikátních pojištěnců v letech 2007 a 2008 a z rozsudků Obvodního soudu pro Prahu 3 a Městského soudu v Praze, jimiž byla stanovena výše úhrady za zdravotní péči v 1. a 2. pololetí roku 2007 (tj. v referenčních obdobích pro výpočet limitu úhrad v příslušných pololetích roku 2008). Vypočetl, že žalobkyni za rok 2008 náleží úhrada ve výši 1 027 205 Kč, vyplaceno jí bylo 1 022 802,42 Kč, žalovaná tak žalobkyni za rok 2008 dluží 4 402,60 Kč, a že za rok 2009 žalobkyni náleží úhrada ve výši 1 134 979,26 Kč a žalovaná jí tedy za rok 2009 nedluží ničeho. Objasnil, že byť součin správných veličin za rok 2008 by byl nižší a tudíž pro žalobkyni nepříznivější, než k jakému dospěl soud prvního stupně, je tato skutečnost pro jeho rozhodnutí irelevantní, neboť je vázán mezemi podaného odvolání podle § 206 odst. 2 občanského soudního řádu. Usoudil, že s ohledem na regulační omezení stanovená úhradovými vyhláškami je irelevantní námitka žalobkyně, že je nutno najisto postavit, které poskytnuté a fakturované zdravotní služby nebyla žalovaná povinna uhradit; vysvětlil, že je třeba výpočtem stanovit celkový objem poskytnuté zdravotní péče za konkrétní období. Zdůvodnil, že bylo-li možno maximální výši úhrady stanovit výpočtem podle úhradových vyhlášek, nelze ji stanovit úvahou podle § 136 občanského soudního řádu, a jako neopodstatněný posoudil též návrh žalobkyně na vypracování znaleckého posudku. Zdůraznil, že v posuzované věci měla být stanovena výše maximální úhrady, která náleží žalobkyni podle úhradových vyhlášek, a nikoliv zjištěna hodnota jí odvedené práce; je nutno vycházet z judikatury Ústavního soudu, podle níž systém veřejného zdravotního pojištění je jako každý pojišťovací systém limitován objemem finančních prostředků, které získává na základě povinnosti platit pojistné na všeobecné zdravotní pojištění.

Odvolací soud se ztotožnil s názorem soudu prvního stupně, že z žádného právního předpisu nevyplývá, že by žalobkyně měla nárok na úhradu bonifikace za nové pojištěnky a preventivní prohlídky, a dodal, že tyto bonifikace bylo možno uhradit pouze v případě shodného návrhu účastníků v rámci tzv. dohodovacího řízení, jehož výsledkem by byl schválený dodatek. Jako nepřípadnou označil argumentaci žalobkyně nálezem sp. zn. I. ÚS 2785/2008, v němž Ústavní soud poukázal na rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 a v něm přijatý závěr, že poskytlo-li zdravotnické zařízení nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je tato povinna péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán. Argumentoval s odkazem na rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 32 Cdo 3067/2010, že k překročení úhrady nad limit stanovený úhradovými vyhláškami by mohlo dojít za předpokladu, že by se jednalo o úhradu za nutnou a neodkladnou péči, případně kdy by se jednalo o překročení dohodnutého objemu zdravotní péče např. v důsledku nárůstu preskripce léků u chronických pacientů, počtu pojištěnců dané pojišťovny a podobně. Skutečnost, mezi stranami nespornou, že žalobkyně veškerou zdravotní péči poskytla lege artis, označil z pohledu vzniku uplatněného práva za nevýznamnou, nejednalo-li se současně o péči nutnou a neodkladnou, případně o situaci, kdy došlo k překročení objemu dohodnuté zdravotní péče výše popsaným způsobem. Žalobkyně netvrdila, že poskytla takovou péči, kterou objektivně vyžaduje stav pacienta, neboť by jinak byl ohrožen jeho život nebo zdraví, a žalobou uplatněná částka nepředstavuje úhradu za péči nutnou a neodkladnou, případně částku, jež vznikla překročením dohodnutého objemu zdravotní péče způsobem stanoveným v citované judikatuře Nejvyššího soudu a Ústavního soudu.

Žalobkyně napadla rozsudek odvolacího soudu dovoláním, jehož přípustnost spatřuje v tom, že „dovoláním napadená rozhodnutí soudů se odchýlila od ustálené rozhodovací praxe zejména dovolacího soudu (viz rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 ze dne 27. 4. 2011) a rovněž žalobkyně byla vyzývána, aby doložila poskytování nezbytné a neodkladné péče, kterou nemůže poskytovat z důvodu, že je ambulantním specialistou a nikoliv lůžkovým zařízením“.

Dovolatelka prosazuje názor, že k ní nebylo přistupováno jako k ambulantnímu specialistovi, jak být mělo (v závorce odkazuje na nález Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 2785/2008), ale její případ byl posuzován, jako by byla lůžkovým zařízením, která však mají zcela odlišně nastavený systém úhrad zdravotní péče. Domnívá se, že soudy nižších stupňů posoudily její žalobu a odvolání nesprávně a tím byla odsouzena hradit značnou část poskytnutých zdravotních služeb z vlastních prostředků, ač jí Ústava České republiky (dále jen „Ústava“) ani zákony takovou povinnost neukládají, a proto s odvoláním na čl. 4 odst. 1 Listiny považuje jejich rozhodnutí za porušení svých základních práv.

Dovolatelka poukazuje na skutečnost, že odvolací soud, ač ve druhém výroku svého rozhodnutí rozsudek soudu prvního stupně potvrdil, v odůvodnění dospěl při výpočtu částky, která měla být uhrazena za rok 2008, a vzniklého nedoplatku k nižším částkám než soud prvního stupně; již tato skutečnost podle ní zpochybňuje celý rozsudek a dokresluje úroveň rozhodování v tak závažném sporu. Považuje za nepřijatelné, do jakého postavení lékaře uvrhují soudy, rozhodují-li, že zdravotní pojišťovna ani pojištěnec nemusí hradit zdravotní služby, které bylo zdravotnické zařízení povinno poskytnout, tedy že tyto služby bylo povinno uhradit zdravotnické zařízení, resp. lékař jako osoba samostatně výdělečně činná. Zdůrazňuje, že právní vztah mezi ní a žalovanou se řídí smlouvou uzavřenou dle vyhlášky č. 618/2006 Sb., od níž se smluvní strany dle čl. 1 odst. 2 přílohy č. 2 vyhlášky nesmí odchýlit s výjimkou těch ustanovení, kde rámcová smlouva takovou možnost výslovně uvádí, proto „ustanovení návrhů smluvních dodatků, která se odchylují od rámcové smlouvy, jsou neplatná“. Má za nepřípustné, aby si žalovaná diktovala ve smluvním vztahu podmínky, které by jí umožnily nehradit za své pojištěnky ty zdravotní služby, které jsou zákonem č. 48/1997 Sb. v § 13 definovány jako hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Poukazuje na čl. 3 bod 3 smlouvy, podle něhož žalovaná uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči, průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům, z něhož dovozuje, že jí vzniklo právo na úhradu řádně poskytnuté a vyúčtované péče, a argumentuje, že jí žalovaná nesprávnost či neoprávněnost vyúčtované péče nevytkla. Tvrdí též, že podle smlouvy je jednostranný zápočet pohledávek ze strany žalované možný pouze v případě, že by žalovaná zjistila pochybení ve vyúčtování.

Odvolací soud se podle názoru dovolatelky odchýlil od ustálené rozhodovací praxe Ústavního soudu a Nejvyššího soudu tím, že nezkoumal, zda zdravotnické zařízení postupovalo v zákonem stanovených mezích pro poskytování specializované ambulantní péče, a neposuzoval otázku, zda v rozhodném období překročilo „sporné náklady“ z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců. Dovolatelka soudům obou stupňů vytýká nesprávné posouzení práv a povinností zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny vyplývajících z čl. 31 Listiny a ze zákona č. 48/1997 Sb., které jsou určující pro ústavně konformní zhodnocení posuzovaných skutečností.

Za nesprávné dovolatelka označila konkrétní části odůvodnění napadeného rozsudku. Tak namítá vůči citaci článku 4 odst. 1 vyhlášky č. 618//2006 Sb., odkazující na § 17 odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb., že § 17 odst. 6 zákona se týká regulace úhrady léčivých přípravků paušální částkou, a vůči použití hodnoty PUROo 420,12 Kč namítá, že soud na jedné straně uvádí, z jakých hodnot vychází, avšak ve výpočtu používá jiné, přičemž považuje za chybu, že soud nenařídil vyhotovení znaleckého posudku, z něhož „by mělo být patrné, zda poskytovala zdravotní služby v nutném rozsahu a bez nadbytečných nákladů, zda zdravotní služby byly oprávněně a správně vyúčtované, zda to byly zdravotní služby, které měly být plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a v jakém rozsahu a v jaké výši měly být uhrazeny“, a jehož výsledkem „mohlo být konstatování, jaké částky měla žalovaná uhradit v jednotlivých sporných letech, případně konstatování, které zdravotní služby měly hradit pojištěnky samy“. Postrádá vyjádření revizního lékaře a namítá, že soudům nepřísluší rozhodování o odborných záležitostech, které vycházejí z pravomoci rozhodování lékaře podle aktuálního zdravotního stavu jednotlivých pojištěnek. Polemizuje též s výší použitého indexu Inu a vytýká odvolacímu soudu, že řádně nezdůvodnil, proč zamítl její výpočet, když jí použitá výše tohoto indexu je v souladu s vyhláškou č. 383/2007 Sb. Zpochybňuje matematickou správnost výpočtu úhrady za rok 2009 a namítá, že soud by neměl předkládat vlastní výpočty a rozhodovat o nich. Použitou hodnotu bodu ve výši 0,30 Kč považuje za neústavní pro rozpor s čl. 1 odst. 1 Ústavy a s čl. 1 a čl. 26 odst. 1 Listiny, neústavním proto shledává i napadený rozsudek, který má za rozporný též s čl. 89 odst. 2 Ústavy. Argumentuje, že Ústavní soud v nálezu ze dne 22. 10. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 19/13, posoudil princip stanovení limitu úhrad prostřednictvím snížené sazby za bod po dosažení vypočítané hranice obecné péče jako ústavně nekonformní. V posouzení námitky, že je třeba najisto postavit, které poskytnuté zdravotní výkony nebyla žalovaná povinna platit, jako irelevantní spatřuje ignorování podstaty sporu, v němž se obrátila na soud právě proto, aby bylo určeno, zda poskytnuté a řádně vyúčtované zdravotní služby měly být plně uhrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Napadené rozhodnutí považuje za rozporné s § 13 zákona č. 48/1997 Sb., který „stanoví, že hrazené služby se ze zdravotního pojištění hradí, a dále specifikuje: hrazenými službami jsou v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem“, a poukazuje na to, že postup pro odmítnutí nesprávně nebo neoprávněně vyúčtovaných zdravotních služeb je stanoven ve vyhlášce č. 618/2006 Sb. Argumentuje, že pro vyúčtování zdravotních služeb jsou stanoveny seznamy zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, jiná vyhláška stanovuje hodnotu bodu a vyúčtování zdravotních služeb je pak vynásobení těchto dvou veličin. Vytýká soudům nižších stupňů, že ignorovaly závěry přijaté v rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 27. 4. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3507/2008, podle nichž omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením je zdravotní pojišťovna dle § 17 odst. 14 zákona č. 48/1997 Sb. oprávněna jen v případě, že po kontrole zjistí, že zdravotnické zařízení překračuje ve smlouvě dohodnutý objem zdravotní péče poskytnuté nebo vyžádané.

Stran nároku na bonifikace za nové pojištěnky a preventivní prohlídky dovolatelka tvrdí, že v dohodovacích řízeních pro roky 2008 a 2009 došlo k dohodě, jejíž součástí byl i závazek žalované hradit tyto bonifikace v oboru 603, protože však v průběhu projednávání tohoto sporu nebyla tato otázka ze strany soudu zmíněna, není zřejmé, jak odvolací soud dospěl k závěru o neexistenci takové dohody. Nárok na bonifikaci dovozuje z § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. a oporu pro něj nalézá i v Ústavou zaručené rovnosti v právech.

Dovolatelka vytýká odvolacímu soudu nerespektování nálezů Ústavního soudu a rozsudků Nejvyššího soudu, formalistický postup a libovůli, kdy jeho právní posouzení zůstalo jen v rovině podzákonného práva a pomíjí, že podmínky hrazení zdravotních služeb ze zdravotního pojištění vycházejí z čl. 31 Listiny. Odvolací soud podle ní nezaznamenal, že jako ambulantní specialistka nemůže poskytovat nutnou a neodkladnou zdravotní péči, ale jen péči v nutném rozsahu, a nesprávně staví své rozhodnutí na tom, co se jí netýká. To dovolatelka shledává v rozporu se závěry nálezu Ústavního soudu ze dne 20. 6. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 36/11. Vytýká odvolacímu soudu, že si měl zjistit, o jaké zdravotnické zařízení se jedná z pohledu zákona č. 48/1997 Sb. a vyhlášky č. 618/2006 Sb., protože tím jsou vymezeny základní povinnosti pro poskytovatele zdravotní péče. Argumentuje, že podle zákona č. 48/1997 Sb. má pojištěnec právo na výběr lékaře, zvolený lékař může odmítnout přijetí pojištěnce do své péče pouze tehdy, jestliže by jeho přijetím nebyl schopen zajistit kvalitní zdravotní péči o tohoto nebo ostatní pojištěnce, které má ve své péči, a pojištěnec má právo na zdravotní péči bez přímé úhrady. Tvrdí, že nemohla poskytnout menší rozsah zdravotní péče bez toho, že by porušila vymezený právní rámec pro poskytování zdravotní péče, a že zákon nepřipouští možnost, že zdravotnické zařízení má povinnost poskytnout hrazenou péči bez přímé úhrady, ale ta mu nebude zdravotní pojišťovnou plně uhrazena. Rozsah úhrady stanoví vyhláška č. 134/1997 Sb., která u každého jednotlivého zdravotního výkonu stanovuje, zda má být hrazen plně, částečně nebo nesmí být hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Její zdravotnické zařízení nemělo ve smlouvě sjednaný finanční limit „ani ne na půl roku ani ne na rok“, po jehož vyčerpání mělo dále poskytovat jen nutnou a neodkladnou zdravotní péči, a je ústavně neakceptovatelné, aby lékař poskytoval jen takový rozsah zdravotní péče, který je zdravotní pojišťovna ochotna uhradit.

Závěrem dovolatelka argumentuje, že ve sporném období poskytovala zdravotní péči vždy jen v nutném rozsahu, bez nadbytečných nákladů a vždy se zřetelem k tomu, aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav registrovaných pojištěnek, a z pohledu zákonného vymezení zdravotní péče se jednalo o hrazené služby, které by měly být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Navrhuje, aby dovolací soud zrušil rozsudek odvolacího soudu i rozsudek soudu prvního stupně v jejich druhých výrocích a vrátil věc soudu prvního stupně k dalšímu řízení.

Žalovaná ve svém vyjádření k dovolání navrhuje, aby Nejvyšší soud dovolání odmítl, případně zamítl. Má za to, že veškerá poskytnutá péče byla dovolatelce řádně uhrazena dle příslušných úhradových vyhlášek a nárok na vyplacení požadovaných bonifikací jí nevznikl, neboť nedošlo k uzavření úhradového dodatku, v němž si strany tyto bonifikace sjednávají. Prosazuje názor, že rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 se sice týká poskytovatele lůžkové péče, nicméně jeho aplikaci i na ambulantní specialisty připouští jak Nejvyšší soud v rozsudku ze dne 31. 7. 2012, sp. zn. 32 Cdo 3067/2010, tak Ústavní soud, v nálezu ze dne 13. 9. 2011, sp. zn. I. ÚS 2785/08, a postupoval-li odvolací soud v jeho intencích, od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu se neodchýlil. Současně dovozuje, že i kdyby se jednalo o neodkladnou péči nebo jiný obdobný případ, dovolatelce by nárok na vyšší úhradu bez dalšího nevznikl, neboť odůvodněnost tohoto nároku je (vzhledem k závěrům nálezů Ústavního soudu ze dne 8. 12. 2015, sp. zn. Pl. ÚS 5/15, a ze dne 18. 7. 2017, sp. zn. IV. ÚS 2545/16) třeba vykládat v kontextu s možným zásahem do práva na podnikání ve smyslu čl. 26 Listiny a takovým zásahem nemůže být konstatování pouhé existence regulačního mechanismu úhrady, nýbrž skutečnost, že takto stanovená výše výsledné úhrady byla natolik nízká, že nebyla s to pokrýt vynaložené náklady; to však dovolatelka nenamítala ani neprokazovala. Závěrem žalovaná zdůrazňuje, že dovolatelkou předkládaná interpretace právních předpisů jde proti smyslu a účelu systému veřejného zdravotního pojištění, který je ze své podstaty limitován objemem v něm nakumulovaných finančních prostředků, a úhradová vyhláška by se její akceptací stala obsoletní, neboť každá zdravotní péče by byla hrazena plně bez jakýchkoliv úhradových limitů.

Nejvyšší soud dovolání projednal a rozhodl o něm - v souladu s bodem 1 článku II části první zákona č. 404/2012 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony, s bodem 2 článku II části první zákona č. 293/2013 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony, a v souladu s bodem 2 článku II části první zákona č. 296/2017 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony – podle občanského soudního řádu ve znění účinném od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2013 (dále též jen „o. s. ř.“).

Podle ustanovení § 237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.

Podle § 241a odst. 2 o. s. ř. v dovolání musí být vedle obecných náležitostí (§ 42 odst. 4) uvedeno, proti kterému rozhodnutí směřuje, v jakém rozsahu se rozhodnutí napadá, vymezení důvodu dovolání, v čem dovolatel spatřuje splnění předpokladů přípustnosti dovolání (§ 237 až 238a) a čeho se dovolatel domáhá (dovolací návrh).

Nejvyšší soud ve své rozhodovací praxi již dlouhodobě zdůrazňuje, že v dovolání, které může být přípustné jen podle § 237 o. s. ř. (jako v této věci), je dovolatel povinen vymezit, které z tam uvedených hledisek považuje za splněné, a má-li být dovolání přípustné proto, že napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu, musí být z obsahu dovolání patrno, o kterou otázku hmotného nebo procesního práva jde a od které "ustálené rozhodovací praxe" se řešení této právní otázky odvolacím soudem odchyluje (srov. již usnesení ze dne 25. 9. 2013, sp. zn. 29 Cdo 2394/2013, uveřejněné pod číslem 4/2014 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek).

Dovolatelka ve svém dovolání, značně obsáhlém jak co do rozsahu, tak co do četnosti výhrad vůči napadenému rozhodnutí, dostála požadavku na vymezení přípustnosti dovolání pouze co do argumentu, že odvolací soud se odchýlil od rozsudku Nejvyššího soudu sp. zn. ze dne 27. 4. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3507/2008. Právní otázku, při jejímž řešení se měl odvolací soud od tohoto rozhodnutí odchýlit, výslovně neformuluje, z dovolací argumentace však lze podle jejího obsahu seznat, že odvolací soud se měl od tohoto rozhodnutí odchýlit jednak tím, že z jeho závěrů vycházel, ač neměl, protože na dovolatelku se nevztahují, jednak tím, že z jiných jeho závěrů nevycházel, ač vycházet měl. Ani v jednom, ani ve druhém nelze dovolatelce přisvědčit a její argumentace tudíž k závěru o přípustnosti dovolání nevede.

Dovolatelka především namítá, že závěry rozsudku Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3507/2008, podle nichž poskytlo-li zdravotnické zařízení nutnou a neodkladnou péči, je zdravotní pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, kdy dohodnutý finanční limit byl v daném období vyčerpán, řeší otázku úhrady za zdravotní péči poskytnutou lůžkovým zdravotnickým zařízením a na ni jako ambulantního specialistu se nevztahují. Takto formulovaná námitka je založena na zkreslené interpretaci odůvodnění napadeného rozhodnutí. Ze shora vylíčených důvodů, o něž odvolací soud opřel své rozhodnutí, je patrno, že argumentoval rozsudkem Nejvyššího soudu ze dne 31. 7. 2012, sp. zn. 32 Cdo 3067/2010, vydaným ve sporu mezi týmiž účastníky (tedy též v případu poskytování zdravotní péče ambulantním specialistou, pouze v jiném období), v němž dovolací soud odkázal nejen na uvedené závěry rozsudku sp. zn. 25 Cdo 3507/2008, nýbrž zejména na nález Ústavního soudu ze dne 13. 9. 2011, sp. zn. I. ÚS 2785/08, uveřejněný pod číslem 157/2011 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu, v němž Ústavní soud (ve sporu o úhradu za zdravotní péči poskytnutou nikoliv lůžkovým zařízením, nýbrž praktickým lékařem, tedy rovněž ambulantně) k závěrům rozsudku sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 dodal, že samy o sobě nepokrývají všechny v úvahu přicházející případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit, jako možný důvod příkladmo uvedl nárůst počtu pacientů dané pojišťovny a preskripce léků u chroniků, a zdůraznil, že vždy je třeba vycházet z individuálních rozměrů každého jednotlivého případu.

Argument odvolacího soudu, podle něhož žalobkyně netvrdila, že poskytla takovou péči, kterou objektivně vyžaduje stav pacienta, neboť by jinak byl ohrožen jeho život nebo zdraví, sice zřejmě zužuje okruh případů opodstatňujících překročení příslušného limitu objemu zdravotní péče oproti názoru vyslovenému v obecné poloze a za užití příkladů Ústavním soudem, to je však v souzené věci bez významu, jestliže dovolatelka v průběhu řízení netvrdila a netvrdí ani v dovolání žádné takové skutečnosti, které by bylo možno svou povahou k důvodům Ústavním soudem příkladmo uvedeným přiřadit.

Od rozsudku Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 se měl odvolací soud odchýlit též tím, že ignoroval závěr, podle něhož omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením je zdravotní pojišťovna dle § 17 odst. 14 zákona č. 48/1997 Sb. oprávněna jen v případě kontrolního zjištění, že zdravotnické zařízení překračuje ve smlouvě dohodnutý objem zdravotní péče poskytnuté nebo vyžádané. Ani v tom nelze dovolatelce přisvědčit, neboť toto ustanovení obsahoval zákon č. 48/1997 Sb. pouze ve znění účinném do 31. 3. 2006; pravidlo v něm obsažené již v rozhodném období neplatilo, na posuzovaný případ je aplikovat nelze a odkaz na citovaný judikatorní závěr je proto nepřípadný.

Ústavní soud dovodil ve stanovisku svého pléna ze dne 28. 11. 2017, sp. zn. Pl. ÚS-st. 45/16, uveřejněném pod č. 460/2017 Sbírky zákonů, že ustanovení § 237 občanského soudního řádu ve spojení s čl. 4 a čl. 89 odst. 2 Ústavy vyžaduje, aby jako přípustné bylo posouzeno dovolání, závisí-li napadené rozhodnutí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva vztahující se k ochraně základních práv a svobod, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené judikatury Ústavního soudu. Při zkoumání přípustnosti dovolání je tedy třeba vzít na zřetel též argumentaci dovolatelky, podle níž odvolací soud řešil otázku ústavní konformity regulace úhrady za poskytnutou zdravotní péči podle úhradových vyhlášek č. 383/2007 Sb. a č. 464/2008 Sb. v rozporu s judikaturou Ústavního soudu, zejména s nálezem sp. zn. Pl. ÚS 36/11.

Rozhodovací praxe Ústavního soudu v otázce ústavní konformity regulace úhrad za poskytnutou zdravotní péči zakotvené v tzv. úhradových vyhláškách, jak dovolatelkou označená, tak i další, byla shrnuta a její závěry uspořádány v nálezu pléna Ústavního soudu ze dne 22. 10. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 19/13, uveřejněném pod číslem 178/2013 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu a pod číslem 396/2013 Sbírky zákonů, a v nálezu pléna ze dne 8. 12. 2015, sp. zn. Pl. ÚS 5/15, uveřejněném pod číslem 204/2015 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu a pod číslem 15/2016 Sbírky zákonů; bližší vysvětlení svého pohledu na věc pak Ústavní soud podal v nálezu ze dne 18. 7. 2017, sp. zn. IV. ÚS 2545/16, uveřejněném pod číslem 127/2017 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu. Protože otázka, zda a jakým způsobem (s jakými důsledky) se tyto závěry uplatní pro posouzení limitace úhrad za zdravotní péči poskytovanou ambulantními specialisty v režimu úhradových vyhlášek vydaných pro roky 2008 a 2009, je otázkou hmotného práva, která dosud nebyla v rozhodovací praxi dovolacího soudu zodpovězena, Nejvyšší soud shledává pro tuto otázku dovolání přípustným. V řešení této otázky, a jen v tomto rozsahu, je proto právní posouzení věci odvolacím soudem otevřeno dovolacímu přezkumu.

Důvodným Nejvyšší soud dovolání neshledal.

V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13 Ústavní soud rozhodl, že vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, je v rozporu s čl. 1 odst. 1 Ústavy a čl. 1 a čl. 26 odst. 1 Listiny, a že tato vyhláška se ruší uplynutím dne 31. 12. 2014. Zdůraznil především, že konkrétní výše úhrad, k jejímuž stanovení dochází úhradovou vyhláškou, se musí odvíjet od celkové (předpokládané) výše příjmů systému veřejného zdravotního pojištění a současně reflektovat rozsah hrazené zdravotní péče a kritérium veřejného zájmu na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění. Dovodil, že napadená vyhláška má povahu cenové regulace, která tím, že stanoví výši úhrad hrazených služeb, zasahuje do práva poskytovatelů zdravotních služeb podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. V nálezu se věnoval mimo jiné právě limitaci výše úhrad za výkony specializované ambulantní péče, upravené v příloze č. 3 vyhlášky č. 475/2012 Sb. Konstatoval, že dosažení vypočteného objemu poskytnuté zdravotní péče v dané odbornosti se významným způsobem dotýká výše úhrady, na kterou vznikne poskytovatelům specializované ambulantní péče nárok vůči zdravotní pojišťovně, nemá však vliv na rozsah, v jakém jsou povinni poskytovat zdravotní péči. Ti totiž ani po jeho dosažení nemohou odmítnout poskytnutí neodkladné péče, a nestanoví-li zákon jinak, tak v případě pojištěnců, s jejichž zdravotní pojišťovnou mají uzavřenou smlouvu, ani poskytnutí péče. Shledal evidentním, že snížená hodnota bodu ve výši 0,30 Kč nemůže být postačující k pokrytí nákladů poskytované péče nebo jejich podstatné části a že účelem jejího zavedení je působení na jednotlivé poskytovatele, aby při poskytování zdravotních služeb postupovali efektivně a zamezovali tak plýtvání s prostředky veřejného zdravotního pojištění. Pokud by tak totiž nepostupovali, dostali by se do situace, kdy se s ohledem na objem jimi poskytnuté zdravotní péče stane její další poskytování (po zbytek kalendářního roku) ekonomicky nevýhodným. Ústavní soud zdůraznil, že ačkoliv z práva podnikat neplyne právo na zisk, stát je povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům usilovat o jeho dosažení, a tento závěr se v plné míře uplatní i ve specifických poměrech podnikání v oblasti poskytování zdravotní péče, kde jsou v některých odbornostech hrazeny zdravotní výkony převážně nebo dokonce výlučně z veřejného zdravotního pojištění. Důsledkem jsou tak požadavky ve vztahu k regulaci úhrad za poskytnuté výkony, které by při normálním běhu věcí měly umožňovat víc než jen pokrytí nákladů poskytovaných služeb. Z hlediska práva na podnikání by naopak byla nepřijatelná taková úprava, která by tyto náklady, byť jen částečně, systémově přenášela na poskytovatele. Právní závěr formulovaný v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 3/2000, podle něhož cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti, se zde uplatní přiměřeně.

Na základě těchto úvah Ústavní soud dovodil, že povinnost poskytovat zdravotní péči za úhradu vypočtenou ze snížené hodnoty bodu se dotýká podstaty a smyslu práva na podnikání, neboť snížení hodnoty bodu může vést ke vzniku situace, kdy celková roční výše úhrad, na kterou vznikne poskytovateli nárok, nebude pokrývat ani jen nezbytné náklady poskytované zdravotní péče, což by znamenalo, že po určitou část roku bude její poskytování tímto poskytovatelem fakticky dotováno. Zdůraznil, že takovýto stav nelze akceptovat, vzniká-li jako nezbytný důsledek nastavení výše úhrad; poskytovatelé nemohou předvídat celkový rozsah zdravotních služeb, které budou v průběhu roku nuceni poskytnout, a stejně tak nemohou ovlivnit, zda nedojde k jejich výraznému navýšení v důsledku mimořádných událostí, typicky např. hromadných nehod, přírodních katastrof nebo epidemií. Cíl sledovaný uvedenou povinností, jímž je zajištění efektivního poskytování zdravotní péče, resp. zamezení plýtvání prostředky veřejného zdravotního pojištění, Ústavní soud vyhodnotil jako legitimní, vyjádřil však názor, že neexistuje důvod, aby stanovení výše úhrad zcela abstrahovalo od možnosti, že k překročení stanoveného objemu zdravotní péče nedojde jen v důsledku plýtvání či jejího nadužívání, nýbrž také v důsledku řádného plnění zákonných povinností ze strany poskytovatele. Poukázal na to, že judikatura přiznává nárok na úhradu neodkladné péče i v případech, kdy byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán, přičemž to, že tak činí nad rámec, a nikoliv na základě úhradové vyhlášky, samo o sobě vypovídá o jejím obsahovém deficitu, a uzavřel, že z tohoto důvodu je povinnost poskytovat zdravotní péči za úhradu vypočtenou ze snížené hodnoty bodu v rozporu s právem na podnikání podle čl. 26 odst. 1 Listiny.

V čl. 76 odůvodnění nálezu pak Ústavní soud výslovně zdůraznil, že uvedené derogační důvody se mutatis mutandis vztahují i na limitace úhrad podle bodů 1 a 2 přílohy č. 4 vyhlášky č. 475/2012 Sb., které platily mimo jiné právě též pro odbornost 603 (tj. odbornost dovolatelky), a dodal, že uvedené nedostatky právní úpravy nejsou neutrální ani z hlediska čl. 31 Listiny, neboť vyhláškou nastavené limitace fakticky nutí jednotlivé poskytovatele k tomu, aby ve vlastním ekonomickém zájmu omezovali poskytovanou zdravotní péči nebo se jejímu poskytování v maximální přípustné míře vyhýbali. V situaci, kdy to, zda jde v určitém případě o neodkladnou péči, nelze před poskytnutím zdravotní služby zcela jednoznačně zjistit, může tento stav vést k obecně restriktivnímu přístupu ze strany lékařů při tomto posuzování a v konkrétních případech tak i k ohrožení života jednotlivých pacientů.

Nejvyšší soud k tomu v poměrech zde souzené věci dodává, že limitace úhrad podle bodů 1 a 2 přílohy č. 4 vyhlášky č. 475/2012 Sb. byla založena na konstrukci, která se v podstatném neliší od té, jejímž prostřednictvím byla upravena limitace úhrad specializované ambulantní péče poskytované v ambulantních zdravotnických zařízeních podle přílohy č. 3 vyhlášky č. 383/2007 Sb., a v příloze č. 4 vyhlášky č. 464/2008 Sb. byla zvolena právě forma limitace spočívající v tom, že pro výpočet výše úhrad za výkony poskytnuté nad stanovený objem se použije hodnota bodu snížená na 0,30 Kč. Citované závěry Ústavního soudu lze tedy vztáhnout i na úhradové vyhlášky upravující režim úhrad pro předmětná období; v tomto ohledu je třeba dát dovolatelce za pravdu. Nelze ovšem přehlédnout, že při vyvozování důsledků ze zjištěného nesouladu vyhlášky č. 475/2012 Sb. s ústavním pořádkem postupoval Ústavní soud značně zdrženlivě.

Ústavní soud poukázal na skutečnost, že vyhláškou provedené nastavení výše úhrad je vzájemně provázáno a nelze do něho zasáhnout tím způsobem, že se zrušením některých jejích částí v podstatě změní význam ostatních parametrů, v důsledku čehož by došlo bez jakéhokoliv ústavněprávního zdůvodnění ke zvýšení nebo snížení některých nároků jednotlivých poskytovatelů vůči zdravotním pojišťovnám a tím i k ohrožení stability v rámci systému veřejného zdravotního pojištění. Uvedl, že si je vědom faktických i právních limitů derogačního zásahu a že právní závěry obsažené v tomto nálezu se mají promítnout především do podoby úhradových vyhlášek, jež budou vydány pro následující roky. Pokud napadená vyhláška počítala s uplatněním regulačních srážek, a tomu přizpůsobila i výši jednotlivých dalších svých parametrů, pak přes uvedenou kritiku právní úpravy nemůže k této skutečnosti s ohledem na možné negativní důsledky nepřihlédnout. S odkazem na potřebu vytvořit dostatečný časový prostor pro zúčtování výše úhrad jednotlivých poskytovatelů ze strany zdravotních pojišťoven, jakož i k eventuálnímu uplatnění regulačních omezení, rozhodl o zrušení napadené vyhlášky až uplynutím dne 31. 12. 2014 a zdůraznil, že vyhláška tak může přes uvedené výhrady i nadále plnit svou regulační funkci ve vztahu k výdajům veřejného zdravotního pojištění vztahujícím se k roku 2013; závěr o její protiústavnosti nelze interpretovat v tom smyslu, že by neměla být vůbec aplikována. Uzavřel, že vyhláška zůstává i nadále aplikovatelným právním předpisem, přičemž možnost domáhat se v důvodných případech úhrady za poskytnutou neodkladnou péči i tehdy, došlo-li k překročení touto vyhláškou stanovených limitů, zůstává ve smyslu, jak byla uznána dosavadní judikaturou Ústavního soudu i Nejvyššího soudu, nedotčena.

Ústavní soud tedy cílil závěry nálezu do budoucna a apeloval na Ministerstvo zdravotnictví, aby se v právní úpravě úhrady zdravotní péče hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění nadále vyvarovalo těch momentů, které shledal nesouladnými s ústavními principy; úhrady za zdravotní péči poskytnutou v roce 2013 ponechal úpravě posuzované vyhlášky, včetně tam stanovené limitace a regulačních opatření.

Ještě zdrženlivější postoj Ústavní soud zaujal v dalším svém zásadním rozhodnutí, v nálezu pléna sp. zn. Pl. ÚS 5/15, jímž zamítl návrh na zrušení vyhlášky č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015. Zdůraznil, že povinnosti spojené s výkonem činnosti poskytovatelů zdravotních služeb za účelem zajištění dostupnosti zdravotní péče významně omezují prostor k tomu, aby tito poskytovatelé v reakci na případnou nízkou výši úhrad mohli snížit své výdaje; především tak nemohou učinit na úkor zákonem požadovaného rozsahu a kvality poskytovaných zdravotních služeb. Ve vazbě na to uzavřel, že vyhláška, kterou se stanoví hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení, by se dotýkala podstaty a smyslu práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny, jestliže by na jejím základě stanovená výše úhrad byla s ohledem na rozsah poskytnutých hrazených služeb natolik nízká, že by fakticky – bez jakékoliv jiné kompenzace – přenášela náklady bezplatně poskytované zdravotní péče, které by měly být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, na jednotlivé poskytovatele, a z tohoto důvodu by jim znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku. V obecné rovině konstatoval, že limitace výše úhrad - k níž došlo stanovením celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče i maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče - přispívá k nalezení rovnováhy mezi finančními požadavky poskytovatelů zdravotních služeb a možnostmi systému veřejného zdravotního pojištění a tím ke spravedlivému přerozdělení jeho prostředků. Jde o jeden z prostředků působících na poskytovatele zdravotních služeb, aby svou činnost prováděli efektivně, a Ústavní soud neshledává žádný důvod, pro který by takto vyjádřený účel neměl z ústavního hlediska obstát. V rámci testu rozumnosti se pak Ústavní soud vyjádřil v tom smyslu, že nerozumnost napadené vyhlášky není dána ani z hlediska prvků výpočtu celkové paušální úhrady nebo maximální celkové úhrady. Závěrem zdůraznil, že uvedené závěry nelze vykládat v tom smyslu, že se jimi do budoucna zpochybňuje účelnost případného navýšení úhrad, avšak za situace, kdy jejich současné nastavení nevybočuje z ústavním pořádkem vymezeného rámce pro stanovení podmínek a omezení práva podnikat, nenáleží zodpovězení otázky, zda by k takovémuto kroku mělo dojít, Ústavnímu soudu. Její posouzení má totiž povahu politického rozhodování, k němuž je povolán zákonodárce a jemu odpovědná vláda.

V nálezu sp. zn. IV. ÚS 2545/16 pak Ústavní soud uzavřel, že z pohledu ústavních záruk základních práv a svobod nelze konstruovat jediný možný ústavně konformní způsob určení ceny plnění, ústavním limitem jsou však ústavní záruky plynoucí z čl. 26 odst. 1 Listiny, resp. z nálezů sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 a Pl. ÚS 19/13. Uvedl mimo jiné, že samotný institut limitace výše úhrad neshledává bez dalšího jako ústavně vadný; vždy záleží na kontextu použití této limitace v konkrétním případě. Zdůraznil, že přezkoumává ústavnost zvoleného řešení a jeho rolí není být tvůrcem zdravotnické politiky státu či ústavně "zakonzervovat" jediné možné řešení ve své podstatě politického sporu z oblasti financování zdravotní péče; posuzování samotné správnosti či vhodnosti zdravotní politiky státu, resp. způsobu úhrady zdravotní péče mu nepřísluší, nedojde-li zároveň k porušení ústavních práv. Dodal, že technický způsob výpočtu úhrad pro určitý segment zdravotní péče, výše hodnoty bodu či případné limity úhrad nemají samy o sobě ústavní rozměr; ten může být dán až konkrétní výší částky, kterou je péče hrazena, posuzovanou v podmínkách konkrétního případu. Zdůraznil, že z nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13 nelze dovodit, že v každém jednotlivém případě musí aplikace pravidel z úhradové vyhlášky způsobovat protiústavní důsledky, neboť ty jsou závislé na kontextu použití pravidel upravených v právním předpise, tedy vždy na konkrétních skutkových okolnostech posuzovaného případu. Protiústavní důsledky mohou nastat právě až ve chvíli, kdy bude tvrzeno a prokázáno, že úhrada za zdravotní péči není způsobilá pokrývat ani "nutně vynaložené náklady" na tuto péči.

V nálezu ze dne 21. 6. 2000, sp. zn. Pl. ÚS 3/2000, uveřejněném pod číslem 93/2000 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu, na který odkazuje shora citovaná nálezová judikatura, Ústavní soud dovodil, že cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti.

Z článku 95 Ústavy vyplývá, že soudce je při rozhodování vázán jen zákonem, nikoliv jiným právním předpisem, a jde-li o jiný právní předpis (jímž jsou též posuzované úhradové vyhlášky), je oprávněn (a též povinen) posoudit soulad jiného právního předpisu se zákonem, což nutně platí tím spíše, jde-li o zákon ústavní. Jestliže Ústavní soud v plenárním nálezu vyhlášeném v roce 2013 shledal dobré důvody, proč úhrady za zdravotní péči poskytnutou v roce 2013 ponechat úpravě ústavně problematického podzákonného předpisu stanovícího limitaci výše úhrad bez zřetele na objem zdravotní péče, k jejímuž poskytnutí je poskytovatel bez ohledu na stanovený limit povinen, pak se tyto důvody tím spíše uplatní ve zde souzené věci, v níž jsou obecné soudy žalobou podanou v roce 2012 postaveny před otázku, zda je obecně aplikovatelná úprava úhradové limitace zakotvená v úhradových vyhláškách pro roky 2008 a 2009. Pro posouzení věci jsou určující obecně využitelné závěry Ústavního soudu, podle nichž samotný institut limitace výše úhrad není ústavně vadný, nastavení výše úhrad včetně limitace jejich výše nevybočuje z ústavním pořádkem vymezeného rámce pro ochranu práva podnikat a protiústavní důsledky aplikace pravidel úhradových vyhlášek nastávají až v tom případě, v jehož individuálních, konkrétních poměrech není úhrada za zdravotní péči stanovená podle pravidel úhradových vyhlášek způsobilá pokrývat ani nutně vynaložené náklady na tuto péči, respektive znemožňuje dosažení alespoň přiměřeného zisku.

Promítnuto do poměrů zde souzené věci to znamená, že právní úprava limitace celkové výše úhrad obsažená v úhradových vyhláškách pro roky 2008 a 2009 není sama o sobě protiústavní. Do rozporu s ústavními principy by se ve světle judikatury Ústavního soudu mohla dostat v případě, že by použití stanovených limitů mělo za následek shora uvedené, s ústavně garantovaným právem na podnikání neslučitelné dopady na podnikání dovolatelky jako poskytovatele zdravotní péče. Dovolatelka však takovéto důsledky úhradové limitace na své podnikání v kalendářních letech 2008 a 2009 netvrdí.

Jak Nejvyšší soud objasnil již v rozsudku ze dne 27. 2. 2018, sp. zn. 32 Cdo 5718/2017, úhradovým obdobím je vzhledem k nastavení limitací v úhradových vyhláškách celé příslušné hodnocené období (zpravidla kalendářní pololetí či kalendářní rok) a stanovené úhradové limity jsou organickou a neoddělitelnou součástí mechanismu určení ceny zdravotních služeb poskytnutých v příslušném hodnoceném období jako ceny regulované. Ostatně již Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ve vztahu k požadavku na pokrytí alespoň nezbytných nákladů poskytované zdravotní péče vychází z celkové roční výše úhrad, na kterou vznikne poskytovateli nárok. Oproti argumentaci dovolatelky tomu tedy není tak, že by poskytovatel ambulantní péče hrazené podle seznamu zdravotních výkonů poskytoval zdravotní péči za odměnu jen do dosažení úhradového limitu, a to za odměnu danou bez omezení jen poskytnutými výkony, jejich bodovým ohodnocením a výší bodu, a po dosažení limitu by zdravotní péči poskytoval zcela či zčásti (podle konstrukce příslušné limitace) bezúplatně. Dojde-li k překročení limitu, je celková výše úhrady za zdravotní péči poskytnutou v úhradovém období dána (podle konstrukce limitace) např. stanovenou výší limitu anebo výší stanoveného limitu navýšenou o redukovanou cenu výkonů zdravotní péče poskytnutých po dosažení limitu, jak tomu bylo ve zde souzené věci. Dovolatelka netvrdila v řízení před soudy nižších stupňů, a netvrdí ani v dovolání, že úhrada ve výši vypočtené dle úhradových vyhlášek jí neumožnila dosáhnout zisku v hodnoceném období či dokonce nepokryla ani náklady, které v něm účelně vynaložila. Netvrdí ostatně ani takové okolnosti, které by svou povahou odpovídaly judikatorně vymezeným důvodům, pro něž lze smluvně dohodnutý či úhradovou vyhláškou stanovený objem zdravotní péče výjimečně překročit (nárůst počtu pacientů dané pojišťovny a preskripce léků u chroniků, mimořádné události jako hromadné nehody, přírodní katastrofy nebo epidemie, apod.). Ponecháme-li stranou právo na zaplacení tzv. bonifikací a otázku zohlednění bonifikací při výpočtu úhradového limitu, tedy otázky, k nimž dovolatelka přípustnost dovolání nevymezila a jejichž řešení tudíž neotevřela dovolacímu přezkumu, domáhá se vyšší úhrady na základě argumentu, že poskytla-li zdravotní péči hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění pojištěncům žalované odůvodněně, lege artis, průkazně ji zdokumentovala a řádně vyúčtovala, má právo na její úhradu vypočtenou jako násobek bodového ohodnocení poskytnutých výkonů zdravotní péče a stanovené hodnoty jednoho bodu, bez zřetele na limity určené úhradovými vyhláškami. Nečiní tedy nic jiného, než že popírá legitimitu samotného principu regulace objemu zdravotní péče prostřednictvím limitace celkové výše úhrad v hodnoceném období. Sankcí za neodůvodněné (zdravotnímu stavu pojištěnce neodpovídající) poskytnutí zdravotní péče či za nesprávné vyúčtování poskytnuté zdravotní péče není uplatnění cenové regulace ve formě úhradových limitů (cenová regulace není sankcí), nýbrž to, že zdravotní pojišťovna na základě postupu upraveného v § 42 zákona č. 48/1997 Sb. příslušnou péči neuhradí.

Dospěl-li tedy odvolací soud k závěru, že úprava limitace výše úhrady zdravotní péče obsažená v úhradových vyhláškách pro rozhodné období let 2008 a 2009 v individuálních poměrech zde souzené věci aplikovatelná je, posoudil otázku hmotného práva, pro jejíž řešení bylo dovolání shledáno přípustným, v intencích ustálené rozhodovací praxe Ústavního soudu a tedy správně a dovolací důvod nesprávného právního posouzení věci (§ 241a odst. 1 o. s. ř.) byl dovolatelkou uplatněn neopodstatněně.

Vzhledem k přípustnosti dovolání se Nejvyšší soud zabýval též otázkou, zda řízení netrpí vadami uvedenými v § 229 odst. 1, § 229 odst. 2 písm. a) a b) a § 229 odst. 3 o. s. ř. (tzv. zmatečnostmi), jakož i jinými vadami řízení, které mohly mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci (srov. § 242 odst. 3 větu druhou o. s. ř.), v prvé řadě těmi, které namítla dovolatelka.

Dovolatelka se rozhodně mýlí, zpochybňuje-li napadený rozsudek prostřednictví argumentu, že odvolací soud rozsudek soudu prvního stupně potvrdil, ač ve svém výpočtu stran úhrady za rok 2008 dospěl k odlišnému, nižšímu výsledku. Odvolací soud správně a zcela srozumitelně vysvětlil, že nemohl žalobkyni na základě jejího odvolání přiznat menší částku, nežli jí přisoudil soud prvního stupně. Jestliže vzala žalovaná své odvolání zpět a odvolací soud v tomto rozsahu odvolací řízení zastavil, rozsudek soudu prvního stupně v přisuzujícím výroku nabyl právní moci a nebyl již předmětem odvolacího řízení. Příslušný závěr odvolacího soudu měl pak již jen akademickou povahu a ve výrokové části jeho rozhodnutí se promítnout nemohl.

Dovolatelce nelze přisvědčit ani v námitce, že jí soudy nižších stupňů poskytly nesprávné poučení dle § 118a odst. 1 a odst. 3 o. s. ř. v tom ohledu, že musí prokázat, jaká péče z její strany poskytnutá byla péčí nutnou a neodkladnou. Podle obsahu spisu totiž podle tohoto ustanovení poučována nebyla; v protokolech o jednání před soudem prvního stupně žádné poučení žalobkyně podle § 118a o. s. ř. zachyceno není a z protokolu o jednání konaném před odvolacím soudem dne 6. 3. 2017 (na č. l. 313 spisu) se podává, že byla pouze dotazována, v jakém významu používá termín „lege artis“ a zda tak činí ve významu péče život zachraňující nebo naprosto nezbytné; na to žalobkyně odpověděla tak, že to byla péče, která byla poskytnuta bez zbytečných nákladů tak, aby léčebného efektu bylo dosaženo s co nejmenšími náklady.

Jiné, dovolatelkou nevytčené vady řízení ve smyslu ustanovení § 242 odst. 3 věty druhé o. s. ř. Nejvyšší soud neshledal. Jmenovitě považuje za vhodné uvést, že poučení podle ustanovení § 118a odst. 1 až 3 o. s. ř. slouží ve světle judikatury Nejvyššího soudu tomu, aby účastníci tvrdili v potřebném rozsahu skutečnosti rozhodné pro posouzení uplatněného nároku (tj. aby splnili povinnost tvrzení) a aby označili důkazy způsobilé tato tvrzení prokázat (tj. aby splnili povinnost důkazní). Účelem této poučovací povinnosti je zabránit tomu, aby se účastník nedozvěděl až z rozhodnutí pro něho nepříznivého, tedy překvapivě, že podle hodnocení soudu neunesl břemeno tvrzení či důkazní břemeno, a aby měl příležitost doplnit chybějící tvrzení či navrhnout další důkazy. Postup podle § 118a o. s. ř. tedy přichází v úvahu tehdy, jestliže účastníky uvedená tvrzení a navržené (případně i nenavržené, ale provedené) důkazy nepostačují k tomu, aby byl objasněn skutkový stav věci (srov. např. usnesení ze dne 27. 6. 2003, sp. zn. 21 Cdo 121/2003, rozsudek ze dne 25. 5. 2006, sp. zn. 22 Cdo 2335/2005, uveřejněný v Souboru civilních rozhodnutí a stanovisek Nejvyššího soudu, C. H. Beck, pod číslem C 4255, ústavní stížnost proti němuž Ústavní soud usnesením ze dne 1. 11. 2006, sp. zn. II ÚS 532/06, odmítl, a rozsudek ze dne 29. 4. 2013, sp. zn. 32 Cdo 1591/2011). Ve zde souzené věci dovolatelka zřetelně vysvětlila, z jakých důvodů by neměly být v jejím případě úhradové limity použity, poučovat ji podle § 118 a o. s. ř. tedy nebylo třeba.

Protože napadené rozhodnutí odvolacího soudu je v řešení otázky, pro něž bylo dovolání shledáno přípustným, správné a vady řízení, k nimž dovolací soud přihlíží z úřední povinnosti (srov. § 242 odst. 3 větu druhou o. s. ř.), se ze spisu nepodávají, Nejvyšší soud, aniž nařizoval jednání (§ 243a odst. 1 o. s. ř.), dovolání podle § 243d písm. a) o. s. ř. zamítl.

Žalovaná, která byla v dovolacím řízení úspěšná, má podle § 243c odst. 3 ve spojení s § 224 odst. 1 a § 142 odst. 1 o. s. ř. právo na náhradu nákladů v něm účelně vynaložených. Žalovaná se prostřednictvím svého advokáta vyjádřila k dovolání, její náklady spojené s advokátním zastoupením však vzhledem k nálezu Ústavního soudu ze dne 16. 12. 2014, sp. zn. IV. ÚS 474/13, uveřejněnému pod číslem 229/2014 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu, nelze mít za účelně vynaložené.

Poučení: Proti tomuto rozhodnutí není opravný prostředek přípustný.

V Brně dne 11. 2. 2020

JUDr. Pavel Příhoda

předseda senátu

Zdroj dat je volně dostupný na http://www.nsoud.cz
Přesunout nahoru