Objednat předplatné Zákony pro lidi PLUS
Přidej k oblíbeným

6 Ad 17/2019 - 119Rozsudek MSPH ze dne 13.05.2020

Prejudikatura

6 Ads 61/2012 - 15


přidejte vlastní popisek

6 Ad 17/2019- 119

ČESKÁ REPUBLIKA

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Ladislava Hejtmánka a soudkyň JUDr. Hany Kadaňové a JUDr. Naděždy Treschlové ve věci

žalobce: ████████████████

bytem ███████████████████████
zastoupený advokátem █████████████████
sídlem ███████████████████████████

proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
sídlem ███████████████████████

o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 13.9.2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02440941-S4G7, č.j. VZP-19-03723562-A45B

takto:

I. Rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky ze dne 13.9.2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02440941-S4G7, č.j. VZP-19-03723562-A45B, se ruší a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení ve výši 16.342 Kč, a to do jednoho měsíce od právní moci tohoto rozsudku k rukám jeho zástupce ███████████████, advokáta.

Odůvodnění:

Vymezení věci a průběh řízení před správním orgánem

1. Žalobce se podanou žalobou domáhá zrušení v záhlaví označeného rozhodnutí (dále jen „napadené rozhodnutí“), kterým bylo zamítnuto jeho odvolání a potvrzeno rozhodnutí žalované ze dne 12.8.2019, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02440941-S4G7, č.j. VZP-19-03246425-S4G7 (dále jen „rozhodnutí o zamítnutí žádosti“ nebo též „prvostupňové rozhodnutí“), kterým byla zamítnuta žádost žalobce o úhradu protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění podaná dle § 15 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“).

2. Z obsahu správního spisu zjistil soud následující, pro věc podstatné skutečnosti.

3. Žalobce je onkologicky nemocným pacientem s diagnózou karcinomu prostaty. Žalobce je pojištěncem žalované.

4. Prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb (Proton Therapy Center Czech s. r. o. – dále jen „Protonové centrum“) podal žalobce dne 11. 6. 2019 u žalované žádost o úhradu protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění.

5. Součástí žádosti bylo lékařské stanovisko z Komplexního onkologického centra Fakultní nemocnice v ██████ (dále jen „KOC“) ze dne 22. 5.2019 podepsané █████████████████████████████████, MBA, přednostkou Onkologické kliniky, ███████████████████, vedoucím lékařem radioterapie a ███████████████████████, radiačním onkologem. Dle tohoto stanoviska je u žalobce indikována a doporučena protonová radioterapie „z důvodu dozimetrické výhody a nižšího rizika ohrožení pac. nežádoucími účinky léčby, resp. její vyšší toxicity, zejména v oblasti malé pánve“.

6. Součástí žádosti bylo také vyjádření Multidisciplinárního indikačního semináře Protonového centra (dále jen „MDT“) ze dne 31. 5. 2019, jehož členy byli ██████████████████████, ████████████████████████, MBA, ██████████████████ a ██████████████████. Dle tohoto vyjádření je protonová léčba u žalobce vhodná, neboť „při fotonové radioterapii nelze ozářit cílový objem tak, aby byl dosažen požadovaný léčebný účinek, a přitom ostatní tkáně byly ozářeny dávkou tak nízkou, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčebného přínosu.

7. Součástí žádosti byla též lékařská zpráva radioterapeutického pracoviště Protonového centra ze dne 31. 5. 2019 sepsaná █████████████████████, v níž jsou vyjmenovány jednotlivé orgány, u kterých není při podstoupení fotonové léčby možné zajistit snížení dávky záření (dutina břišní, resp. střední kličky v ní uložené, rektum a močový měchýř, resp. bulbus penisu), a proto je dle této zprávy žalobci indikována protonová radioterapie.

8. Po obdržení žádosti žalovaná řízení usnesením ze dne 21. 6. 2019, sp.zn. S-ZP-VZP-19-02440941-S4G7, č.j. VZP-19-02505354-S4G7 (dále jen „usnesení o přerušení“), přerušila a vyzvala žalobce jako pojištěnce k odstranění vad žádosti, neboť stanovisko KOC je nezbytné doplnit o doložení KOC FN Motol, podepsané vedoucí KOC a radiačním onkologem, že v posuzovaném případě není možné použít pro léčbu žalobce moderní metodu fotonové radioterapie a proč. Usnesení žalovaná zaslala žalobci a Protonovému centru.

9. Na výzvu obsaženou v usnesení reagovalo Protonové centrum přípisem datovaným 20. 6. 2020 a označeným jako odvolání, v němž uvedlo, že požadavek o doložení nemožnosti použití moderní fotonové techniky jde nad rámec požadavků vyhlášky č. 301/2018 Sb., kterou se mění vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška MZ“).

10. Dne 29. 7. 2019 žalovaná vyrozuměla žalobce o možnosti seznámení se s podklady rozhodnutí; této možnosti žalobce nevyužil.

11. Ve shora označeném rozhodnutí o zamítnutí žádosti žalovaná uvedla, že protonová radioterapie je ve vyhlášce MZ zařazena s účinností od 1. 1. 2016 a pro dospělé pacienty jsou specifikovány čtyři konkrétní diagnózy, kdy lze protonovou léčbu schválit; s tím, že pokud se jedná o jinou diagnózu, než je některá z konkrétně specifikovaných v předmětné vyhlášce jako indikace k protonové léčbě, je pro úhradu protonové léčby pro zdravotní pojišťovnu závazná nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně u moderních technik fotonové léčby (poslední bod demonstrativního výčtu diagnóz z vyhlášky MZ). Ze strany KOC však nebylo doloženo, že v posuzovaném případě není možné žalobce léčit metodou fotonového záření. Jako důvod k úhradě z veřejného zdravotního pojištění nelze akceptovat to, že protonová radioterapie je vhodnou metodou léčby, pokud je možné použít fotonovou léčbu. Nebyly tedy splněny podmínky pro poskytnutí úhrady zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

12. Odvolání žalobce ze dne 26. 8. 2019 zamítla žalovaná žalobou napadeným rozhodnutím. K procesním odvolacím námitkám uvedla, že po žalobci požadovala pouze součinnost a nedošlo k porušení § 50 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“). Dále odmítla, že by pochybila, pokud o součinnost nepožádala také KOC. Odmítla též, že by v řízení došlo k průtahům a k překročení zákonných lhůt. K podmínkám úhrady protonové terapie žalované uvedla, že zdravotní pojišťovny nejsou povinny porovnávat náklady na fotonovou a protonovou terapii, kdy tyto skutečnosti v řízení ani nezjišťovala. Dále uvedla, že § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění nepředstavuje vymezení rozsahu zdravotních služeb, které mají být ze zdravotního pojištění hrazeny, ale pouze definuje vlastnosti, které musí tyto zdravotní služby splňovat, aby mohly být při splnění dalších podmínek hrazeny. Ustanovení § 15 citovaného zákona pak obecně odkazuje na to, že mohou být právě takové další omezující podmínky stanoveny. V daném případě tedy musí být splněny podmínky stanovené zákonem, ale zároveň také dalšími právními předpisy, zejména pak vyhláškou MZ. Pokud by měly být hrazeny zdravotní služby bez ohledu na indikační omezení a další podmínky stanovené vyhláškou, pak by tento právní předpis zcela postrádal svůj smysl. Nepostačuje tudíž naplnění stanovených formálních kritérií (indikace ze strany KOC, zápis z multidisciplinárního indikačního semináře KOC). Ve shodě s prvoinstančním rozhodnutím pak žalovaná uvedla, že v žádosti, indikaci KOC ani v odvolání není uvedeno, že není možné dodržet dávkové limity na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie. Seminář MDT z Protonového centra pak není pro rozhodnutí závazný, neboť nemá statut KOC, navíc i v jeho závěrech je uvedeno, že protonová terapie je vhodná, ale není konstatováno naplnění kritérií pro její úhradu. Vhodnost protonové léčby přitom není důvodem k její úhradě z veřejného zdravotního pojištění.

Obsah žaloby

13. Žalobce předně namítá nesprávnou aplikaci příslušných právních předpisů. Žalovaná zcela nerespektuje ústavní pořádek České republiky a čl. 31 Listiny základních práv a svobod, neboť dovozuje, že podzákonný právní předpis (vyhláška MZ) určuje, jaké služby jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a jaké nikoliv. Účelem vyhlášky MZ přitom není omezovat

dostupnost hrazené lékařské péče ze systému veřejného zdravotního pojištění, ale pouze jednotlivé zdravotní výkony ohodnotit body (viz § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Vyhláška tedy stanovuje podrobnější podmínky nastavení smluvního vztahu mezi poskytovatelem zdravotních služeb a příslušnou pojišťovnou, ale nemůže (a nesmí) mít jakýkoliv vliv na rozhodnutí o úhradě léčby pacienta z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pouze zákon o veřejném zdravotním pojištění může stanovit podmínky, za kterých je protonová

radioterapie hrazena či nehrazena ze zdravotního pojištění, kdy z jeho ustanovení nevyplývá, že by protonová radioterapie byla léčbou nehrazenou ze zdravotního pojištění a v případě

karcinomu prostaty by byla tato léčba hrazena pouze při prokázání nedodržení dávkových limitů na zdravé tkáně v případě využití moderních technik fotonové radioterapie. A i kdyby žalobce připustil, že se na jeho případ může vztahovat vyhláška MZ, přesto ji žalovaná vykládá v rozporu s jejím zněním a účelem. Z bodu 19.3. přílohy aktuálního znění vyhlášky vyplývá, že přehled diagnóz pro doporučení protonové radioterapie je pouze příkladmý, nikoliv úplný (viz návětí „Protonová léčba se indikuje zejména v těchto diagnózách“). To znamená, že za předpokladu, že jsou splněny všechny podmínky indikace, odpadá povinnost pojišťovny důsledně dbát

na splnění některé z výslovně uvedených diagnóz dle vyhlášky MZ. K tomu žalobce upozornil na stanovisko Státního úřadu pro jadernou bezpečnost a přípis Ministerstva zdravotnictví ze dne 13. 8. 2018, dle nichž se nejedná o výčet taxativní, ale demonstrativní.

14. Žalobce dále namítá porušení zásady materiální pravdy a vyšetřovací zásady. Žalobce nevylučuje, že mu je svěřena správním řádem jako účastníkovi správního řízení vedeného žalovanou určitá aktivita a že po něm žalovaná mohla chtít, aby poskytl nezbytnou součinnost, na druhou stranu ale na něho nemohla přenášet břemeno řádného zjištění skutkového stavu věci. Žalobce rozporuje, že usnesení o přerušení a v něm obsaženou výzvu zaslala žalovaná pouze

jemu a Protonovému centru, ačkoli subjektem povinným k vyhovění požadavku žalované bylo KOC FN Motol. Nadto žalovaná ignorovala, že žalobce nedisponuje vůči KOC prostředky, kterými by přiměl KOC požadavku žalované vyhovět. Jestliže proto žalovaná dospěla k závěru, že pro vydání konečného rozhodnutí potřebuje další podklady, měla si je obstarat z vlastní úřední povinnosti, a nikoliv z tohoto (neodůvodněného) požadavku vykonstruovat nedostatek žádosti žalobce a přenést odpovědnost za obstarání dokumentů na žalobce. A tímto postupem také zapříčinila nezákonné průtahy v řízení. Pokud žalovaná rozhodla bez dalšího vyjádření KOC, které sama ve výzvě požadovala, pominula, že zjištění skutečného stavu věcí ve vztahu k vhodné léčbě onemocnění žalobce bylo jejím základním úkolem. Žalovaná tedy nevyčerpala možnosti zjištění skutkového stavu bez důvodných pochybností a k tíži žalobce jeho žádost zamítla. V této souvislosti žalobce zmínil věc vedenou u Městského soudu v Praze pod sp.zn. 14 Ad 10/2019, kde žalovaná v obdobné věci vedené žalovanou pod sp.zn. S-ZP-VZP-19-0074801-S4G7 adresovala výzvu k doplnění podkladů přímo KOC, na rozdíl od případu žalobcova, kde zcela nedůvodně postup dle ust. § 53 odst. 1 správního řádu neuplatnila. Dopustila se tak nedůvodného rozdílu při posuzování skutkově podobných případů.

15. K porušení vyšetřovací zásady došlo také v souvislosti s neporovnáním nákladovosti všech v úvahu přicházejících léčeb onemocnění žalobce. Žalovaná nakládá při proplácení léčby s veřejnými prostředky a měla by tudíž jako řádný hospodář zkoumat také konečnou finanční stránku v žádosti požadované a jí alternativní léčby. V daném řízení nebylo prokázáno, že by protonová radioterapie byla pro žalobce nevhodná, natož zdraví škodlivá (právě naopak), takže žalovaná následně měla vyčíslit (zejména podle počtu frakcí) náklady na protonovou a fotonovou léčbu, zvážit zdravotní rizika plynoucí pro žalobce z podstoupení každé z možných léčeb a podle tohoto výsledku úhradu protonové radioterapie žalobci schválit, nebo zamítnout. Žalovaná však zůstala v tomto směru zcela nečinná.

16. Žalobce namítá, že došlo k průtahům při vydání rozhodnutí ve věci samé, jakož i k dalším procesním pochybením. Uvádí, že jeho žádost netrpěla žádnými vadami ve smyslu neúplnosti podkladů, které k ní byly připojeny, a proto bylo usnesení o přerušení řízení vydáno v rozporu s právními předpisy. Nadto toto rozhodnutí bylo naprosto nepřezkoumatelné, neboť neobsahuje důvody rozhodnutí, konkrétně proč žalovaná požadovala po žalobci, resp. Protonovém centru, doložení stanoviska KOC a z jakého zdroje při formulaci tohoto svého závěru vycházela. Upozorňuje, že ačkoli bylo proti usnesení o přerušení řízení podáno odvolání, žalovaná o něm nerozhodla. Měla-li za to, že v řízení nebyly požadované podklady doplněny, měla řízení zastavit, takto však žalovaná nepostupovala.

17. Žalobce napadá rozhodnutí žalované rovněž pro jeho nepřezkoumatelnost. Spatřuje ji nejen ve výše uvedené skutečnosti, že žalovaná nerozhodla o odvolání proti usnesení o přerušení řízení, ale též ve skutečnosti, že ignorovala jeho odvolací argumentaci, konkrétně nevypořádala námitky, že správní orgán I. stupně chybně interpretuje příslušná ustanovení vyhlášky MZ.

18. Žalobce rovněž namítá, že napadené ani prvostupňové rozhodnutí nemají oporu ve správním spisu, neboť ten obsahuje jasná vyjádření lékařů ve prospěch úhrady protonové léčby. Žalovaná tedy zcela pominula kladná doporučení lékařů a dovodila jejich nedostatky na základě vyhlášky MZ, ačkoliv zákon o veřejném zdravotním pojištění je jediným právním předpisem, kterým jsou stanoveny podmínky pro poskytnutí bezplatné zdravotní péče.

19. Závěrem žalobce uvádí, že žalovaná rozhodla ve stejných případech odlišně, aniž by pro to existoval důvod. Dle žalobce ostatní zdravotní pojišťovny působící na území České republiky běžně schvalují úhradu protonové léčby karcinomu prostaty z prostředků veřejného zdravotního pojištění. A i v případě žalované žalobce disponuje informacemi o jiných klientech žalované, kterým byla léčba protonovou radioterapií provedená v Protonovém centru v Praze proplacena.

Vyjádření žalované

20. Žalovaná uvedla, že považuje za nezbytné nejprve postavit najisto, zda úkon, kterým byla zamítnuta žádost žalobce o úhradu protonové radioterapie z prostředků veřejného zdravotního pojištění, představuje rozhodnutí ve smyslu § 65 odst. 1 zákona č. 150/2002 sb., soudního řádu správního, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „s.ř.s.“), proti kterému je přípustné bránit se žalobou proti rozhodnutí správního orgánu, nebo zda se o takové rozhodnutí nejedná a je třeba se vůči neschválení požadované úhrady bránit jinými prostředky.

21. K věci samé žalovaná předně uvádí, že neexistují jasné důkazy podporující benefit protonové terapie v porovnání s fotonovou radioterapií s modulovanou intenzitou ve smyslu lepší kontroly nádorového onemocnění či redukce vedlejších účinků.

22. Žalovaná dále konstatuje, že zdravotní pojišťovny jsou podle zákona povinny řídit se Seznamem zdravotních výkonů obsaženým ve vyhlášce MZ (§ 17 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění), včetně pravidel pro jejich vykazování (§ 17 odst. 4 téhož zákona), jimiž se kromě frekvenčního omezení rozumí především právě tzv. indikační omezení. Tak tomu je i v případě smlouvy s Protonovým centrem, kdy požadovaný zdravotní výkon lze i podle této smlouvy uhradit jen při dodržení indikačních omezení uvedených v Seznamu zdravotních výkonů. Hrazení výkonu v rozporu těmito omezeními, tj. v rozporu s tím, jaký je obsah příslušné smlouvy mezi žalovanou a poskytovatelem zdravotních služeb, by bylo možné postavit naroveň jeho úhradě nesmluvnímu poskytovateli zdravotních služeb. S úhradou protonové radioterapie tak lze souhlasit při splnění pravidel a podmínek stanovených nejen zákonem, ale i vyhláškou MZ, jak potvrzuje i aktuální judikatura (rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 6. 6. 2018, č.j. 10

Ad 11/2017-65). Žalovaná si je vědoma opačného názoru v jiných rozsudcích Městského soudu v Praze; podotýká, že případný rozpor vyhlášky s Ústavou je aktuálně předmětem přezkumu ze strany Ústavního soudu. Žalovaná poukazuje rovněž na § 17b zákona o veřejném zdravotním pojištění, z něhož vyplývá, že při tvorbě Seznamu zdravotních výkonů nejde o „pouhé ocenění výkonů bodovou hodnotou“. A stejný názor zastává též ministerstvo zdravotnictví. Žalovaná se pak nemůže ve své praxi řídit stanovisky Státního úřadu pro jadernou bezpečnost, která přesahují působnost tohoto úřadu.

23. Ke splnění podmínek úhrady žalovaná uvádí, že v kapitole 4., bodu 19.3 vyhlášky MZ jsou stanoveny formální (obecné) předpoklady úhrady protonové terapie (písm. a) až c) příslušné položky seznamu) a dále konkrétní diagnózy, při kterých lze tuto terapii hradit. Žalovaná trvá na tom, že musí být splněny jak zmíněné formální podmínky, tak i některá z uvedených diagnóz.

Žalovaná upozorňuje, že prakticky všechny tyto indikace připouští úhradu protonové radioterapie jen v situacích, kdy nelze fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů. Protonová terapie však nemůže být z veřejného zdravotního pojištění hrazena pouze

na základě toho, že ji onkolog doporučí jako vhodnou. Pokud by měla platit interpretace nastíněná žalobcem, pak by musela být protonová terapie, i přesto, že je zpravidla několikanásobně dražší než terapie fotonová, z veřejného zdravotního pojištění uhrazena vždy, když ji KOC indikuje (doporučí) jako vhodnou, resp. jako jednu z možností léčby. Takový výklad nelze akceptovat.

24. Prokázání nemožnosti využití moderní techniky fotonové radioterapie je v konkrétním případě zpravidla možné prostřednictvím srovnání fotonového a protonového ozařovacího plánu, který se vypracuje pro daného pacienta zejména na základě CT vyšetření, se zohledněním jeho tělesných poměrů. Žalovaná ale v řízeních o úhradě netrvá na doložení tohoto plánu, pokud v indikaci k léčbě vedoucí KOC a radiační onkolog KOC nemožnost dodržení dávkových limitů

u konkrétního pojištěnce dostatečně popíše. Závěr o nemožnosti snížení dávek nebo o překročení limitů však v praxi nelze učinit plošně, pro všechny pacienty s určitou diagnózou.

Podmínka uvedená ve vyhlášce MZ, že ozáření ostatních tkání musí být tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčebného přínosu, pak koresponduje s obdobně

formulovanou podmínkou ve vyhlášce č. 410/2012 Sb., o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření. Žalovaná dodává, že nutnost zpracování srovnávacího plánu, resp. prokázání skutečnosti, že nelze při fotonové terapii dodržet dávkové limity, vyplývá také z jednání žalované s odbornými společnostmi, a to se Společností radiační onkologie, biologie a fyziky a České odborné onkologické společnosti ze dne 10. 1. 2018.

25. Žalovaná dále tvrdí, že z obecné povinnosti jednat s péčí řádného hospodáře nevyplývá povinnost, ale ani oprávnění zdravotní pojišťovny schválit v každé situaci úhradu nejlevnější alternativy léčby, která přichází v úvahu. Zdravotní pojišťovny jsou pouze oprávněny přezkoumat u léčby navržené ošetřujícím lékařem splnění kritérií stanovených právními předpisy pro úhradu takových zdravotních služeb ze zdravotního pojištění. Žalovaná tedy žádným způsobem nepochybila, když nezkoumala nákladnost požadované léčby a jejích alternativ.

26. K tvrzeným procesním pochybením žalovaná uvádí, že indikace protonové terapie ze strany KOC je náležitostí, kterou stanoví zákon, konkrétně zákon o veřejném zdravotním pojištění v příloze č. 1, položce č. 42, a současně také vyhláška MZ. Pokud tato indikace chybí, popř. je neúplná, pak se jedná nepochybně o vadu žádosti (nesplnění zákonné náležitosti), kterou je nutné odstranit, aby mohlo být pokračováno v řízení. K odstranění vady je přitom správní orgán oprávněn vyzvat primárně účastníka řízení, v tomto případě tedy žalobce. Žalovaná tedy nemůže přisvědčit tvrzení žalobce, že na něj přenášela povinnost obstarávat důkazy potřebné pro zjištění stavu věci, když ho vyzvala k odstranění uvedené vady. Žalovaná opakuje, že v daném řízení nebylo přes výzvu vůči žalobci doloženo splnění indikačních kritérií pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění. Za těchto okolností tedy požadovaná úhrada schválena být nemohla. Připouští, že v řízení vedeném pod sp. zn. S-ZP-VZP-19-007714801-S4G7 se sama obrátila na KOC s výzvou k doplnění podkladů, nicméně podle ní různý procesní postup ještě nevylučuje dodržování zásady rovného přístupu k pojištěncům.

27. K vydanému usnesení o přerušení řízení žalovaná poznamenává, že není předmětem podané žaloby a zároveň se na něj vztahuje výluka ze soudního přezkumu podle § 70 písm. c) soudního řádu správního, neboť jde toliko o rozhodnutí procesní povahy, jímž se upravuje vedení řízení před správním orgánem.

28. Žalovaná je přesvědčena, že napadené i prvostupňové rozhodnutí jsou řádně odůvodněna, je z nich zřejmé, na čem jsou založena, jakými úvahami se správní orgán řídil a že se vypořádala s námitkami a argumenty žalobce coby účastníka řízení.

29. K námitce nerovného zacházení žalovaná konstatuje, že ona i ostatní zdravotní pojišťovny úhradu protonové terapie schvalují, a to i u karcinomu prostaty, samozřejmě za předpokladu, že jsou pro to splněny podmínky stanovené právními předpisy, které žalovaná popsala. V opačném případě jistě protonová terapie není „běžně“ hrazena žádnou zdravotní pojišťovnou.

Ze skutečnosti, že jiným pojištěncům s karcinomem prostaty je v některých případech protonová terapie uhrazena, nevyplývá, že na úhradu mají nárok všichni ostatní pojištěnci s touto diagnózou.

30. Žalovaná navrhuje, aby soud žalobu zamítl.

Replika žalobce

31. V replice k vyjádření žalované žalobce uvádí, že subjektivní názory žalované na protonovou léčbu nemohou zvrátit jednoznačná doporučení indikujících lékařů, která jsou součástí správního spisu. Jestliže se revizní lékaři žalované domnívali, že u žalobce není protonová radioterapie indikována v souladu s právními předpisy, resp. z medicínského hlediska by měl podstoupit jinou léčbu, měli si obstarat oponentní stanovisko jiného KOC.

32. Žalobce opakuje, že vyhláška MZ se aplikuje výlučně na vztah pojišťovny a zdravotnického zařízení a obsah jakékoliv smlouvy mezi nimi nemůže ovlivnit přístup pacienta k bezplatné zdravotní péči. Nadto i smlouva mezi Protonovým centrem a žalovanou počítá s tím, že právní úprava dle vyhlášky MZ se může měnit, a dojde-li k tomu, poté se automaticky příslušné části smlouvy nahrazují aktuálním zněním vyhlášky MZ.

33. Žalobce setrvává na názoru, že je neústavní postup zdravotní pojišťovny, která optikou vyhlášky MZ posuzuje žádosti svých pojištěnců o proplacení zdravotního výkonu z veřejného zdravotního pojištění (zde poukazuje na rozsudky Městského soudu v Praze ze dne 21. 6. 2019 č.j. 3 Ad 22/2018-81, ze dne 27. 9. 2019 č.j. 14 Ad 7/2019-53 a ze dne 11. 12. 2019 č.j. 14 Ad 10/2019-73).

34. Žalovaná dle žalobce nesdělila relevantní a smysluplný důvod, proč uvození jednotlivých indikací protonové léčby v bodu 19.3 přílohy vyhlášky MZ slovem „zejména“ interpretuje tak, že přesto musí být u jeho diagnózy zkoumána nemožnost dodržení dávkových limitů při využití moderních metod fotonové radioterapie (žalobce odkázal na výše uvedené rozsudky Městského soudu v Praze č.j. 14 Ad 7/2019-53 a č.j. 14 Ad 10/2019-73).

35. Žalobce konstatuje, že pokud je příslušnými odborníky z KOC indikována protonová léčba, je logické, že byly u konkrétního pacienta zváženy všechny možné další léčebné alternativy (jinak by poté nebyl jejich postup lege artis). Je proto poté naprosto irelevantní, jakým jazykovým vyjádřením své závěry příslušní lékaři následně vyjádří – tedy, zda protonovou léčbu považují za vhodnou, přiměřenou, bezpečnou, nejlépe odpovídající zdravotnímu stavu pacienta apod.

Jakékoliv zavádějící spekulace, do kterých se žalovaná v tomto směru pouští, hraničí s přepjatým formalismem. Žalobce opakuje, že si žalovaná měla obstarat doplňující stanovisko indikujícího nebo jiného KOC. Až na základě jednoznačně prokázané „nevhodnosti“ protonové léčby pro žalobce by žalovaná byla oprávněna žádosti nevyhovět. Žalovaná však zůstala v případě žalobce nečinná a jí vydaná rozhodnutí jsou založena pouze na subjektivních (a nezdůvodněných) názorech revizních lékařů.

36. Žalobce je i nadále přesvědčen, že žalovaná byla povinna zkoumat finanční náročnost protonové a fotonové léčby onemocnění žalobce.

37. Žalobce nevylučuje, že doporučení KOC bylo pro žalovanou stěžejní, avšak na druhou stranu nelze další odborná vyjádření bagatelizovat s odkazem na chybějící status dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Žalovaná navíc disponovala stanoviskem KOC, které splňovalo požadavky zákona o zdravotních službách, jak žalovaná požaduje, a přesto jej neakceptovala a odmítla protonovou léčbu žalovanému uhradit.

38. Ve vztahu k procesním pochybením žalobce opět zdůrazňuje, že žalovaná nezjistila bez důvodných pochybností skutkový stav věci a poukazuje na její pasivní přístup ke KOC.

Doplňující vyjádření žalované

39. V reakci na repliku žalovaná předně uvedla, že s ohledem na aktuální judikaturu Nejvyššího správního soudu akceptuje, že napadené rozhodnutí je rozhodnutím dle ust. § 65 a násl. s.ř.s. Dále poukázala na nedávná rozhodnutí Městského soudu v Praze v podobných věcech, kdy především z rozsudku ze dne 16. 1. 2020 č.j. 11 Ad 15/2019-67 dovozuje, že pouhá formální indikace ze strany KOC nepostačuje k schválení úhrady; žalovaná je oprávněna na základě posouzení zdravotnické dokumentace dospět i k opačnému závěru. I pokud by žalovaná v souladu s odkazovanými rozhodnutími Městského soudu v Praze měla posoudit nárok žalobce na úhradu protonové terapie pouze pohledem zákona o veřejném zdravotním pojištění, tj. bez ohledu na vyhlášku MZ, stále má za to, že nárok žalobce na úhradu protonové terapie nebyl ve správním řízení prokázán, neboť z žádné žalobcovy zdravotnické dokumentace nevyplývá, že by v jeho konkrétním případě došlo k srovnání obou možností radioterapie; naopak žalovaná upozorňuje na skutečnost, že doporučení k léčbě protonovou terapií jsou ze strany KOC vystavována různým pojištěncům s univerzálním odůvodněním.

Argumentace účastníků při jednání

40. Účastníci řízení při jednání konaném před Městským soudem v Praze dne 13. 5. 2020 setrvali na dosavadní argumentaci. Při jednání byly soudem provedeny listinné důkazy, zejména doplnění zdravotnické dokumentace žalobce a doporučení Komplexního onkologického cetrna pro jiné pacienty s obdobnou diagnózou.

Posouzení žaloby Městským soudem v Praze

41. Městský soud v Praze dle § 75 s.ř.s. přezkoumal žalobou napadené rozhodnutí, jakož i řízení, které předcházelo jeho vydání, v rozsahu žalobou tvrzených bodů nezákonnosti, kterými je vázán, podle skutkového a právního stavu ke dni vydání žalobou napadeného rozhodnutí, a dospěl k závěru, že žaloba je důvodná.

42. Úvodem městský soud uvádí, že neměl pochybnosti o své věcné příslušnosti. Podle § 2 s.ř.s. ve správním soudnictví poskytují soudy ochranu veřejným subjektivním právům fyzických osob. V posuzovaném případě se jedná o vztah mezi zdravotní pojišťovnou a její pojištěnkou vzniklý na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění, tedy veřejnoprávní úpravy. Z ní žalobce dovozuje své veřejné subjektivní právo na proplacení léčby. Ve vztazích vzniklých z tohoto zákona si žalobce a žalovaná nejsou rovni. Naopak žalovaná vrchnostensky rozhoduje o nároku žalobce na proplacení léčby z veřejného zdravotního pojištění. O tomto nároku žalovaná vydala rozhodnutí, při kterém aplikovala správní řád. Soud se tedy domnívá, že je příslušný k rozhodnutí o žalobě proti tomuto rozhodnutí (shodně viz rozsudek Městského soudu v Praze, č.j. 3 Ad 22/2018-81 a obdobně rozsudek Nejvyššího právního soudu ze dne 30. 9. 2013, č. j. 4 Ads 134/2012-50).

43. Městský soud v Praze na tomto místě považuje za vhodné uvést, že otázky, které se dotýkají posuzovaného případu, byly v nedávné době řešeny ve skutkově podobné věci, projednávané u městského soudu pod sp.zn. 14 Ad 10/2019. Městský soud přitom v rozsudku ze dne 11. 12. 2019 č.j. 14 Ad 10/2019-73 vysvětlil důvody, pro které shledal důvodnými námitky poukazující na nezákonnost rozhodnutí z důvodu postupu žalované při posouzení úhrady výkonu z veřejného zdravotního pojištění dle vyhlášky MZ. Městský soud se se závěry vyslovenými v odkazovaném rozhodnutí ze dne 11. 12. 2019 č.j. 14 Ad 10/2019-73 zcela ztotožňuje a neshledává důvodu se od něj odchýlit, proto z odkazovaného rozsudku do značené míry při odůvodnění projednávané věci vychází.

44. Při posouzení žaloby soud vyšel především z následujících právních předpisů.

45. Podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Jak opakovaně dovodil Ústavní soud je nepřípustné, aby rozsah hrazené zdravotní péče byl

stanoven podzákonným právním předpisem (viz např. Pl. ÚS 36/11, Pl. ÚS 35/95, Pl. ÚS 43/13, bod 29 a další). Zákonodárce základní právo na bezplatnou zdravotní péči provedl zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

46. Podle § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud

a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné,

b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

47. Toto ustanovení je obecným ustanovením, které musí splňovat každý zdravotní výkon, aby byl hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Z tohoto pravidla poté existují zákonné výjimky. V daném případě je relevantní § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

48. Podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v Příloze č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

49. Příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahuje seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek. Pod pořadovým číslem 41 je uveden zdravotní výkon protonová radioterapie. Tento výkon je označen ve sloupci KAT symbolem “Z“. To znamená, že jde o zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem. Uvedenou podmínkou u tohoto výkonu konkrétně je, že bude hrazen, jen pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách.

50. Z právě uvedeného vyplývá, že v dané věci bylo na žalované posoudit, zda žalobce splňuje podmínky úhrady uvedené v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Jiný zákon v daném případě podmínky úhrady nestanoví. Žalobce (respektive Protonové centrum) spolu se žádostí doložil stanovisko KOC Fakultní nemocnice v ██████, dle jehož závěru je indikována a doporučena protonová radioterapie. Žalobce tímto tedy splnil podmínku uvedenou v Příloze

č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění.

51. Zbývalo tedy posoudit, zda v případě žalobce protonová radioterapie splňuje požadavky § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Žalovaná však své zamítavé stanovisko založila na argumentaci, že nebyla prokázána indikační omezení a další podmínky stanovené vyhláškou MZ, konkrétně že není možné dodržet dávkové limity na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie. Tento důvod pro neposkytnutí úhrady zdravotních služeb Městský soud v Praze považuje za chybný.

52. Vyhláška MZ obsahuje ve své příloze seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami pro účely úhrady výkonů veřejnými zdravotními pojišťovnami. Tato vyhláška byla přijata na základě § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podle něj poskytovatelé a další subjekty poskytující hrazené služby při vykazování zdravotních výkonů používají seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování a zdravotní pojišťovna tento způsob vykazování akceptuje, nedohodnou-li si se zdravotní pojišťovnou jiný způsob vykazování.

53. Seznam zdravotních výkonů dle vyhlášky MZ je tedy předpisem pro administraci plateb mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Jeho smyslem a účelem není definice rozsahu zdravotní péče, který je pojištěncům hrazen z veřejného zdravotního pojištění (viz shodně rozsudky Městského soudu v Praze ze dne 21. 6. 2019 č.j. 3 Ad 22/2018-81, a ze dne 27. 9. 2019 č.j. 14 Ad 7/2019-53; naopak žalovanou poukazovaný rozsudek ze dne 6. 6. 2018 č.j. 10 Ad 11/2017-65 není pro posouzení dané věci přiléhavý). Názor žalované, že Seznam zdravotních výkonů dle vyhlášky specifikuje podmínky, za nichž může být výkon hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, je tedy mylný. Takový závěr nakonec ani není možný s ohledem na výše uvedené ústavní předpisy. Z nich vyplývá, že rozsah hrazené péče nelze stanovit podzákonným právním předpisem. Žalovaná tedy nemůže odůvodnit neuhrazení zdravotního výkonu odkazem na vyhlášku MZ, tj. Seznam zdravotních výkonů.

54. Pro účely rozhodování o tom, zda je daný zdravotní výkon hrazen z veřejného zdravotního pojištění, lze vyhlášku MZ použít pouze v opačném smyslu, než jak učinila žalovaná. Pokud výkon je uveden ve vyhlášce, takto je nutno považovat za silnou indikaci, že jde o výkon

hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Pro opačný závěr by musela žalovaná předložit dostatečně závažné a přesvědčivé důvody. Pokud však konkrétní výkon není ve vyhlášce MZ uveden, nelze z toho dovodit nic ohledně úhrady výkonu z veřejného zdravotního pojištění.

55. Nakonec lze podotknout, že žalovaná i tak vyhlášku MZ aplikovala na danou věc chybně. Podle bodu 19.3 přílohy k Seznamu výkonů ve znění účinném od 1. 1. 2019, tedy v době vydání napadeného rozhodnutí, se u dospělých pacientů protonová léčba indikuje zejména v těchto diagnózách:

vybrané nádory CNS (především chordomy a nádory baze lební) a paranasálních dutin, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů,

nádory oka, např. melanom uvey, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu optických drah druhostranného oka,

lokalizovaný hepatocelulární karcinom indikovaný ke kurativní radioterapii, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů,

nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie (IMRT, stereotaktická radioterapie, radiochirurgie, tomoterapie).

56. Z použití slova „zejména“ jasně vyplývá, že protonovou léčbu lze indikovat i v jiných případech. Ani z vyhlášky MZ, tj. Seznamu zdravotních výkonů, tedy nevyplývá, že by žalobce v souladu s poslední odrážkou musel bezpodmínečně prokázat nemožnost dodržení dávkových limitů

na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie. Lpění žalované na prokázání indikačních omezení v případě využití fotonové radioterapie bylo tedy z více

důvodů chybné.

57. K tomu městský soud navíc dodává, že pokud žalovaná zastávala názor, že pro vyhovění žádosti je nezbytné prokázat, že není možné pro léčbu použít fotonovou radioterapii, aniž by její využití vedlo k překročení dávkových limitů na zdravé tkáně, bylo její povinností v tomto ohledu náležitě zjistit skutkový stav věci.

58. Podle § 3 správního řádu platí, že nevyplývá-li ze zákona něco jiného, postupuje správní orgán tak, aby byl zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a to v rozsahu, který je nezbytný pro soulad jeho úkonu s požadavky uvedenými v § 2. Tato zásada materiální pravdy je dále konkretizována v § 50 a násl. správního řádu. Podle § 50 odst. 2 téhož zákona podklady pro vydání rozhodnutí opatřuje správní orgán. Jestliže to nemůže ohrozit účel řízení, může na požádání účastníka správní orgán připustit, aby za něj podklady pro vydání rozhodnutí opatřil

tento účastník. Nestanoví-li zvláštní zákon jinak, jsou účastníci povinni při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí poskytovat správnímu orgánu veškerou potřebnou součinnost.

59. Z citovaných ustanovení správního řádu vyplývá, že za zjištění skutkového stavu věci je primárně odpovědný správní orgán vedoucí řízení a tento správní orgán je také primárně povinen opatřit podklady pro vydání rozhodnutí (viz též rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 4. 7. 2012, č.j. 6 Ads 61/2012-15). Správní orgán se nemůže této odpovědnosti za zjištění skutkového stavu v souladu s principem materiální pravdy a odpovědnosti za opatření podkladů pro rozhodnutí zbavit a nelze na účastníka řízení zcela přenést povinnost správního orgánu opatřit v případě potřeby podklady pro vydání rozhodnutí. I pokud by byl účastník zcela nečinný, nezbavoval by se správní orgán své odpovědnosti opatřit všechny nezbytné podklady, které jsou potřeba ke zjištění stavu věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti (rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 26. 7. 2005, č.j. 4 As 51/2004–82). Účastník řízení je pouze povinen poskytovat správnímu orgánu součinnost.

60. Uvedené povinnosti náležitě zjistit skutkový stav věci si byla dle soudu vědoma též žalovaná, čemuž odpovídá výzva obsažená v usnesení o přerušení řízení, kde vyzývala žalobce k doložení, že není možné pro jeho léčbu použít moderní metodu fotonové radioterapie a proč. Pokud žalovaná mínila, že může žádosti vyhovět pouze při prokázání nemožnosti dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně při použití fotonové radioterapie, byl tento její postup s ohledem na povinnost náležitě zjistit skutkový stav věci jediný možný a správný. Žalovaná však pochybila, pokud vydala prvostupňové i napadené rozhodnutí i přesto, že neshromáždila podklady, o které v průběhu vedeného řízení usilovala.

61. Městský soud v Praze v této souvislosti zdůrazňuje, že veškeré lékařské zprávy zpracované KOC či Protonovým centrem a následně předložené žalobcem (či Protonovým centrem) pro účely tohoto řízení obsahovaly závěr, že indikace protonové radioterapie je v případě žalobce žádoucí. Z takto formulovaných závěrů lze dovodit, že využití fotonové radioterapie považovali dotčení lékaři za minimálně nevhodné či nedostatečné, byť soud uznává, že takto jednoznačný závěr není v předložených lékařských zprávách formulován. Přesto pokud žalovaná (či její revizní lékaři) pochybovala o správnosti vyřčených závěrů ohledně nezbytnosti indikace protonové radioterapie, bylo její povinností opačné závěry náležitě prokázat. A to například zprávou KOC FN Motol o (ne)škodlivosti fotonové radioterapie na zdravé tkáně, obstaráním oponentního stanoviska

KOC či prozkoumáním kompletní zdravotní dokumentace žalobce svými revizními lékaři. Takto však žalovaná nepostupovala.

62. Městskému soudu v Praze není jasné, z jakého důvodu žalovaná ve výzvě, která byla obsažena v rozhodnutí o přerušení řízení, požadovala doložení dokumentace od KOC FN Motol, když následně vydala rozhodnutí ve věci, aniž by žalobce dané výzvě jakkoli vyhověl a předložil požadované informace. Za vyslyšení dané výzvy přitom nemohla žalovaná považovat informace poskytnuté v přípisu Protonového centra ze dne 20. 6. 2019 označeného jako odvolání, neboť přípis požadované informace neobsahoval. Pokud však žalovaná lpěla na svém původním právním stanovisku, bylo její povinností shromáždit další důkazy, a to včetně odpovědí na jí vyhotovenou výzvu.

63. Soud přitom přisvědčuje žalobci, že pokud žalovaná požadovala pro účely rozhodnutí další informace o lékařském stavu žalobce (ve vztahu k dopadu fotonové radioterapie), neobsažených v předloženém stanovisku KOC, bylo její povinností tyto informace žádávat primárně od KOC. Jestliže vyzývala k poskytnutí těchto informací v usnesení o přerušení přímo žalobce,

lze dle soudu chápat tuto výzvu spíše jako výzvu k poskytnutí součinnosti. Žalobce však nemohl předložit přesné dokumenty požadované žalovanou. Ty mohlo (z hlediska výkladu zastávaného žalovanou) předložit pouze KOC, tomu však žalovaná výzvu nezaslala. A za této situace nemohla žalovaná o žádosti žalobce rozhodnout, neboť i z jí vydaného usnesení vyplývalo, že stav věci nepovažuje za dostatečně prokázaný. Zde městský soud připomíná závěry judikatury (vztahující se sice k žádosti o invalidní důchod, avšak v uvedené pasáži jsou dle soudu tyto závěry plně přenositelné i na nyní projednávanou věc), dle nichž není možné požadovat po žadateli předložení jiných lékařských zpráv, než které žadatel má k dispozici a nelze na žadatele zcela přenést povinnost správního orgánu opatřit v případě potřeby zdravotnickou dokumentaci. S případným neopatřením zdravotnické dokumentace žadatelem pak proto ani nelze spojovat procesní důsledky spočívající v konstatování stavu důkazní nouze a z toho plynoucího nepříznivějšího rozhodnutí pro žadatele (rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 4. 7. 2012, č.j. 6 Ads 61/2012-15).

64. I pokud by tedy městský soud uznal výklad podaný žalovanou v napadeném rozhodnutích za správný, musel by konstatovat vady v provedeném dokazování, neboť žalovaná nezjistila stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Ani důkazy doplněné žalovanou před jednáním konaném u městského soudu dne 13. 5. 2020 na této skutečnosti nemohly nic změnit, neboť se jednalo o listiny, které v průběhu správního řízení ve spisové dokumentaci nebyly založeny, a správní orgán z nich proto při vydání napadeného rozhodnutí nemohl vycházet a nevycházel.

65. Nad rámec všeho výše uvedeného pak soud připomíná, že součástí definice lege artis postupu, který musí být žalobci poskytnut, je prvek individualizace lékařského postupu. Ten je také zdůrazněn v definici lege artis postupu podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o zdravotních službách“). Podle § 28 odst. 2 ve spojení s § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách má pacient právo na poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Byť nelze zcela ztotožňovat postup lege artis dle zákona o zdravotních službách a úhradový standard podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, platí, že nelze odmítnout úhradu postupu lege artis s odkazem na úhradu postupu, který by pro daného pacienta lege artis nebyl. V každém případě požadavek individualizace postupu vyplývá i z § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten vyžaduje, aby byla hrazena péče, která odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, tedy konkrétního pojištěnce, a je pro něj přiměřeně bezpečná. Z právě uvedeného vyplývá, že postup lege artis nelze ztotožnit pouze se souladem s obecnými vědeckými standardy bez zohlednění konkrétního pacienta. Odborná stanoviska předložená žalobcem ve správním řízení odůvodňovala aplikaci protonové radioterapie (například rizikem zasažení dalších orgánů při fotonové radioterapii), přičemž bylo povinností žalované veškeré okolnosti případu zvážit a nikoli pouze obecně lpět na závěrech o neprokázání škodlivosti fotonové radioterapie na zdravé tkáně žalobce.

66. K dalším námitkám žalobce městský soud uvádí následující.

67. K tvrzené nepřezkoumatelnosti napadeného rozhodnutí soud připomíná, že podle ustálené judikatury správních soudů o nepřezkoumatelnosti rozhodnutí pro nedostatek důvodů lze hovořit v situaci, kdy se správní orgán v rozhodnutí řádně nevypořádá se všemi námitkami účastníků řízení, případně své rozhodnutí neodůvodní vůbec nebo nedostatečně vzhledem k požadavkům zákona (viz např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 21. 12. 2006, č.j. 2 As 37/2006-106). Z odůvodnění rozhodnutí tak musí být seznatelné, proč správní orgán považuje námitky účastníka za liché, mylné nebo vyvrácené, které skutečnosti vzal za podklad svého rozhodnutí, proč považuje skutečnosti předestírané účastníkem za nerozhodné, nesprávné, nebo jinými řádně provedenými důkazy vyvrácené, podle které právní normy rozhodl, jakými úvahami se řídil při hodnocení důkazů a – v případě rozhodování o relativně neurčité sankci – jaké úvahy jej vedly k uložení sankce v konkrétní výši. Zároveň zrušení správního rozhodnutí pro nepřezkoumatelnost je vyhrazeno těm nejzávažnějším vadám správních rozhodnutí, kdy pro absenci důvodů, či pro nesrozumitelnost skutečně nelze správní rozhodnutí meritorně přezkoumat. Na odůvodnění rozhodnutí správních orgánů nicméně nelze klást nepřiměřeně vysoké požadavky. Není přípustné institut nepřezkoumatelnosti rozšiřovat a vztáhnout jej i na případy, kdy se správní orgán podstatou námitky účastníka řízení řádně zabývá a vysvětlí, proč nepovažuje argumentaci účastníka správnou, byť výslovně v odůvodnění rozhodnutí nereaguje na všechny myslitelné aspekty vznesené námitky a dopustí se dílčího nedostatku odůvodnění (viz například rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 1. 2013 č.j. 1 Afs 92/2012-45, bod 28).

68. Žalobce v žalobě výslovně namítá nepřezkoumatelnost napadeného rozhodnutí ze dvou důvodů. Jednak tvrdí, že žalovaná nerozhodla o odvolání proti usnesení o přerušení řízení. Jak již městský soud v Praze uvedl, v tomto ohledu postup žalované nelze považovat za řádný; městský soud v Praze však připomíná, že podle konstantní judikatury (např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. 4. 2008. č.j. 3 As 64/2007-62) usnesení o přerušení řízení má povahu rozhodnutí procesního, tj. „podpůrného“. Jde o úkon správního orgánu, který svými účinky nepřesahuje rámec řízení vedeného před správním orgánem, tj. úkon, jímž se správní orgán nedotkl přímo těch práv účastníka, která zakládá hmotné právo, ale zasáhl jen do práv daných pro vlastní vedení řízení. Jde tedy o úkon, na který se vztahuje kompetenční výluka dle § 70 písm. c) s.ř.s. Danou námitkou se tedy soud blíže nezabýval, a pouze konstatuje, že zmíněná vada procesního postupu žalované není takového charakteru, aby založila nepřezkoumatelnost napadeného rozhodnutí.

69. Žalobce se dále dovolává nepřezkoumatelnosti napadeného rozhodnutí z důvodu nevypořádání jeho námitky, že žalovaná chybně interpretuje příslušná ustanovení vyhlášky MZ. Městský soud však uvádí, že žalovaná sice stručně, avšak srozumitelně v prvostupňovém i napadeném rozhodnutí uvedla, z jakého důvodu považuje jí předestřený výklad předmětných ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění a vyhlášky MZ za správný. Proto dle názoru městského soudu v tomto směru její rozhodnutí z hlediska přezkoumatelnosti obstojí, neboť nesouhlas žalobce s vyslovenými závěry nelze ztotožňovat s nepřezkoumatelností napadených rozhodnutí.

70. Co se týče nedodržení lhůt pro vydání rozhodnutí, tak i kdyby tomu tak bylo, nejde o vadu řízení, která může mít vliv na zákonnost rozhodnutí. Proto soud nepovažoval se nezbytné tuto námitku podrobněji vypořádávat.

71. K námitce neporovnání nákladovosti všech v úvahu přicházejících léčeb onemocnění žalobce soud uvádí, že z § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že primárním hlediskem při hrazení zdravotní služby je, zdali tato služba může zlepšit nebo zachovat zdravotní stav pojištěnce nebo zmírnit jeho utrpení. Dalšími podmínkami je, že služba je odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, je pro pojištěnce přiměřeně bezpečná, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o její účinnosti vzhledem k účelu poskytování. Nadto se nesmí jednat o výkon, který je obsažen v seznamu zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek (viz příloha 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění) či o jinou zdravotní službu, jež dle zákona není hrazena. Samotná nákladovost léčby tedy primárním referenčním kritériem není. Teprve poté, kdy by mohlo být stejného cíle dosaženo při hospodárnějším využití prostředků veřejného zdravotního pojištění, může být zohledňována i finanční náročnost léčebného postupu. S ohledem na odůvodnění napadeného rozhodnutí tedy žalovaná nebyla povinna se nákladovostí té které léčby zabývat, neboť dospěla k závěru, že z jejího pohledu nebyly splněny základní podmínky pro úhradu žalobcem požadované zdravotní služby. Proto by komparace nákladovosti protonové a fotonové radioterapie byla za dané situace nadbytečná.

72. K tvrzené nejednotnosti rozhodování žalované o hrazení protonové radioterapie soud uvádí, že toto tvrzení žalobce zůstalo v obecné rovině, neboť žalobce nepředložil konkrétní rozhodnutí žalované či jiné zdravotní pojišťovny, v němž by byla protonová radioterapie pojištěnci uhrazena. Soud proto pouze obecně konstatuje, že samotná skutečnost, že v jiných případech byla protonová radioterapie pojištěnci uhrazena, nevypovídá o správní praxi žalované. Ta musí v každém jednotlivém případě zohlednit konkrétní okolnosti zdravotního stavu pojištěnce, který u uhrazení žádá, přičemž je nabíledni, že tyto okolnosti se mohou případ od případu značně odlišovat. A ostatně i sama žalovaná ve vyjádření k žalobě přiznává, že v některých specifických případech žádosti o hrazení protonové radioterapie u pacientů s karcinomem prostaty vyhoví. Bez důkladné znalosti těchto případů však nelze tvrdit, že by byly srovnatelné s případem žalobce. Soud tedy tuto námitku neshledal důvodnou.

Závěr

73. Žalobce se svými námitkami tedy uspěl; městský soud proto zrušil napadené rozhodnutí žalované zčásti pro nezákonnost (§ 78 odst. 1 s.ř.s.), a vrátil věc žalované k dalšímu řízení, v němž bude žalovaná vázána právním názorem soudu (§ 78 odst. 5 s.ř.s.).

74. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 60 odst. 1 s. ř. s. Úspěšný žalobce má právo na náhradu nákladů řízení, které sestávají ze zaplaceného soudního poplatku ve výši 4.000 Kč a z odměny advokáta za tři úkony právní služby (převzetí a příprava zastoupení, žaloba, účast při

jednání) po 3.100 Kč podle § 11 odst. 1 písm. a), d), g), § 7 bodu 5, § 9 odst. 4 písm. d) vyhlášky č. 177/1996 Sb. (advokátní tarif), včetně náhrady hotových výdajů (3 x 300 Kč) podle § 13 odst. 4 advokátního tarifu. Dále byla jako součást odměny zástupce žalobce přiznána 21% daň z přidané hodnoty z celkové odměny za právní zastoupení v částce 2.142 Kč podle zákona č. 237/2004 Sb., neboť právní zástupce žalobce je podle předloženého osvědčení plátcem DPH. Celkem tedy žalobci náleží 16.342 Kč.

75. Soud nepřiznal náhradu nákladů řízení za repliku žalobce k vyjádření žalované, protože v tomto podání žalobce prakticky jen zopakoval argumenty uvedené v žalobě, a nejednalo se tak o vynaložení prostředků k důvodnému uplatňování žalobcova práva.

Poučení:

Proti tomuto rozhodnutí lze podat kasační stížnost ve lhůtě dvou týdnů ode dne jeho doručení. Kasační stížnost se podává u Nejvyššího správního soudu, se sídlem ████████████████████████, a to v tolika vyhotoveních (podává-li se v listinné podobě), aby jedno zůstalo soudu a každý účastník dostal jeden stejnopis. O kasační stížnosti rozhoduje Nejvyšší správní soud.

Lhůta pro podání kasační stížnosti končí uplynutím dne, který se svým označením shoduje se dnem, který určil počátek lhůty (den doručení rozhodnutí). Připadne-li poslední den lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejblíže následující pracovní den. Zmeškání lhůty k podání kasační stížnosti nelze prominout.

Kasační stížnost lze podat pouze z důvodů uvedených v ust. § 103 odst. 1 s.ř.s. a kromě obecných náležitostí podání musí obsahovat označení rozhodnutí, proti němuž směřuje, v jakém rozsahu a z jakých důvodů jej stěžovatel napadá, a údaj o tom, kdy mu bylo rozhodnutí doručeno.

V řízení o kasační stížnosti musí být stěžovatel zastoupen advokátem; to neplatí, má-li stěžovatel, jeho zaměstnanec nebo člen, který za něj jedná nebo jej zastupuje, vysokoškolské právnické vzdělání, které je podle zvláštních zákonů vyžadováno pro výkon advokacie.

Soudní poplatek za kasační stížnost vybírá Nejvyšší správní soud. Variabilní symbol pro zaplacení soudního poplatku na účet Nejvyššího správního soudu lze získat na jeho internetových stránkách: www.nssoud.cz.

Praha 13. května 2020

JUDr. Ladislav Hejtmánek, v. r.

předseda senátu

Zdroj dat je volně dostupný na http://www.nssoud.cz
Přesunout nahoru