Objednat předplatné Zákony pro lidi PLUS
Přidej k oblíbeným

3 Ad 22/2018 - 81Rozsudek MSPH ze dne 21.06.2019

Oprav. prostředek / ústav. stíž.
8 Ads 237/2019

přidejte vlastní popisek

3 Ad 22/2018-81

ČESKÁ REPUBLIKA

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedy senátu JUDr. Jana Ryby a soudkyň Mgr. Ivety Postulkové a Mgr. Blanky Fauré ve věci

žalobkyně: M. K., narozená dne xxxxxxxx
bytem C.
zastoupená advokátem Mgr. Janem Šmídem
sídlem Jugoslávská 620/29, 120 00 Praha 2

proti žalované: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky
IČO 471 14 304
sídlem Vinohradská 2577/178, 130 00 Praha 3

v řízení o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 1. 10. 2018 ev. č. 1071751/1

takto:

I. Rozhodnutí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky ze dne 1. 10. 2018 ev. č. 1071751/1 a rozhodnutí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky ze dne 16. 7. 2018 ev. číslo žádanky 1070522/1 se ruší a věc se vrací žalované Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra České republiky k dalšímu řízení.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni na náhradě nákladů řízení částku 19 456 Kč do rukou jejího zástupce Mgr. Jana Šmída, advokáta, a to do jednoho měsíce od právní moci tohoto rozsudku.

Odůvodnění:

I. Předmět přezkumu

1. Žalobkyně se domáhá u Městského soudu v Praze (dále „městský soud“) zrušení rozhodnutí žalované ze dne 1. 10. 2018 ev. č. 1071751/1 (dále „napadená rozhodnutí“), kterým bylo zamítnuto odvolání žalobkyně proti rozhodnutí žalované ze dne 16. 7. 2018 ev. č. žádanky 1070522/1 (dále „prvostupňové rozhodnutí“). Prvostupňovým rozhodnutím byla zamítnuta žádost žalobkyně podle ust. § 15 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), o schválení úhrady výkonu 1 - 43652 protonové ozáření mimo kraniospinální osu v 16 frakcích (protonové radioterapie) proto, že ani po výzvě žalované nebyly zaslány fotonové plány, resp. jejich vyhodnocení při použití moderních technik fotonové radioterapie, takže nebylo doloženo, že není možné zajistit plánovanou dávku na cílové objemy a dodržet dávkové limity na okolní tkáně a orgány.

II. Žalobní body

2. Žalobkyně uvádí, že jí byl diagnostikován karcinom levého prsu a je pacientkou indikovanou k radioterapii. Žádá o proplacení o úhradu nákladů léčby tzv. protonovou radioterapií z prostředků veřejného zdravotního pojištění, která byla žalobkyni indikována jako nejvhodnější všemi lékaři, kteří se jejím případem zabývali. Žádost byla uplatněna prostřednictvím společnosti Proton Therapy Center Czech, s.r.o. (dále jen „PTCC“). Tato terapie jí byla doporučena prof. MUDr. J. A. z Komplexního onkologického centra při Nemocnici na Bulovce ve spolupráci se Všeobecnou fakultní nemocnicí a Thomayerovou nemocnicí s poliklinikou (dále jen „KOC“), jakož i lékaři MUDr. M. K. a MUDr. J. K., z PTCC. Zmínění lékaři se podle žalobkyně shodují v tom, že protonová terapie je nejvhodnější způsob léčby při maximálním snížení rizik, zejména dopadu radiace na okolní zdravé tkáně a s maximálním léčebným účinkem. Žalobkyně tvrdí, že pochybení v postupu žalované jsou tak zjevná, z lidského hlediska nepochopitelná a s tak zásadními negativními důsledky pro ni, že se musí bránit touto správní žalobou. Navíc uvádí, že žalovaná rozhoduje absolutně neorganizovaně a bez jasné koncepce, a to prostřednictvím osob, které ani nejsou o jednotlivých případech schopny z hlediska své kvalifikace řádně rozhodovat. Žalobkyně v úvodu žaloby rovněž uvádí, že vzhledem k nutnosti zahájit léčbu protonovým svazkem si ji musela uhradit z vlastních prostředků a nyní jí nezbývá jiná možnost než požádat o zásah soud.

3. Věcné a procesní žalobní námitky shrnula žalobkyně do následujících žalobních bodů:

4. Zaprvé. Přestože žalovaná tvrdí, že v tomto případě postupovala jako správní orgán a řídila se ustanoveními zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“), tak žalobkyně namítá, že ji žalovaná v řízení v prvním stupni zcela ignorovala, když s ní nejednala jako s účastnicí řízení. Bylo jí tím znemožněno uplatnění jejích procesních práv. Žalovaná se žalobkyní jako s účastnicí řízení vůbec nepočítala a komunikovala pouze s PTCC, které žádalo o proplacení léčby, již měla žalobkyně u něho podstoupit. Žalovaná podle žalobkyně pochybila v tom, že ji v souladu se správním řádem nevyrozuměla o zahájení správního řízení, když se rozhodovalo o její léčbě a kdy byla dotčena zcela bezprostředně její práva. Žalobkyně navíc uvádí, že jí nebyl v průběhu řízení doručen žádný dokument vydaný v prvním stupni. Žalobkyně tak neměla právo vyjádřit se k podkladům správního řízení, a tím byla krácena na svém procesním právu. Zkrácení svých práv spatřuje žalobkyně i v tom, že jí nebylo umožněno ve smyslu ust. § 36 odst. 3 správního řádu seznámení s obsahem správního spisu a nebyla jí dána možnost vyjádřit se k podkladům správního aktu před jeho vydáním. Podle žalobkyně je nepřípustné, aby žalovaná rozhodla o neproplacení její léčby, avšak se žalobkyní nikterak nejednala. Žalobkyně zdůrazňuje, že kdyby se náhodou nedozvěděla o existenci prvostupňového rozhodnutí, nevěděla by ani, že existuje a nebránila by se mu podáním odvolání. Žalobkyně nesouhlasí s tvrzením žalované, že podáním odvolání, nahlédnutím do spisu a doplněním spisu o vyjádření ošetřujícího lékaře došlo ke zhojení procesního pochybení žalované. Poukazuje na to, že právo na seznámení se s obsahem správního spisu měla nejen v řízení v prvním stupni, ale i v řízení odvolacím. Nahlédnutí právního zástupce žalobkyně do správního spisu dne 24. 8. 2018 nemohlo zhojit vady postupu žalované ani nemohlo mít účinky předpokládané v ust. § 36 odst. 3 správního řádu, když k nahlédnutí došlo dříve, než se součástí správního spisu staly např. vyjádření ošetřujícího lékaře žalobkyně ze dne 6. 9. 2018 nebo srovnávací plán protonové a fotonové léčby ze dne 7. 9. 2018. Žalobkyně poukazuje i na další procesní pochybení žalované týkající se nedodržení zákonné lhůty pro vydání napadeného rozhodnutí. V neposlední řadě žalobkyně poukazuje na skutečnost, že žalovaná rozhodla ve stejných případech odlišně, aniž pro to existoval důvod.

5. Zadruhé. Žalobkyně má za to, že ze strany žalované došlo k porušení zásady materiální pravdy a zásady vyšetřovací, a to jednak v souvislosti s vydáním výzvy k doložení srovnávacího plánu fotonové a protonové radioterapie (dále „srovnávací plán“), která podle názoru žalobkyně neměla být vůbec vydána, a dále z důvodu chybějícího přezkumu žalované ve vztahu k finanční náročnosti všech léčeb onemocnění přicházejících v úvahu.

6. Žalobkyně odkazuje na ust. § 52 správního řádu, rozsudek Nejvyššího správního soudu (dále „NSS“) ze dne 26. 7. 2005 č. j. 4 As 51/2004-82 a komentářovou literaturu, z nichž se dovozuje, že i kdyby byl účastník zcela nečinný, nezbavuje to správní orgán odpovědnosti opatřit všechny potřebné podklady, které jsou potřebné ke zjištění stavu věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Žalobkyně zdůrazňuje, že ke shodnému závěru ohledně léčby dospěli ošetřující lékaři (roz. KOC i PTCC), jejichž stanoviska jsou součástí správního spisu vedeného žalovanou. Jestliže byla žalovaná opačného názoru (roz. na léčbu žalobkyně), měla si podle žalobkyně opatřit relevantní důkazy a nikoli pro nesplnění výzvy k doložení srovnávacího plánu zamítnout úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění. Žalovaná se tedy v prvostupňovém řízení dopustila podle žalobkyně nesprávného postupu, kdy pro nedoložení srovnávacího plánu od PTCC zamítla uhradit léčbu žalobkyně z prostředků veřejného zdravotního pojištění, což mělo přímý dopad na žalobkyni. Až nyní je žalobkyně nucena se bránit proti závěrům žalované k srovnávacímu plánu prostřednictvím této žaloby. Srovnávací plán byl předložen v rámci odvolacího řízení, žalovaná jej tedy měla k dispozici před vydáním napadeného rozhodnutí, přesto žalobkyni nebylo umožněno se k němu vyjádřit ani v odvolacím řízení. Se žalobkyní nebylo jednáno jako s účastnicí řízení, a proto ani žalobkyně nemohla poskytnout součinnost v průběhu prvostupňového řízení. Žalobkyně považuje postup žalované za nepřípustný zásah do jejích procesních práv. K tomu navíc poukazuje na nepřiléhavou argumentaci žalované v odůvodnění napadeného rozhodnutí ve vztahu k aplikaci vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 134/1998 Sb.“), v tom smyslu, že účelem této vyhlášky není omezovat dostupnost hrazené lékařské péče ze systému veřejného zdravotního pojištění, ale pouze ohodnotit jednotlivé zdravotní výkony body. Žalobkyně připomíná, že podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod může pouze zákon stanovit podmínky, za kterých je či není protonová radioterapie hrazena ze zdravotního pojištění. V žádném ustanovení zákona, konkrétně zákona o veřejném zdravotním pojištění se nelze dočíst, že protonová radioterapie by byla léčbou nehrazenou a že vyhláška č. 134/1998 Sb. by měla úhradu této léčby jakkoli modifikovat. Na tuto skutečnost upozornilo žalovanou i Ministerstvo zdravotnictví v přípisu ze dne 13. 8. 2018, na který se žalobkyně odvolává. Vyhláška č. 134/1998 Sb. proto podle žalobkyně nemůže být vykládána tak, že pouze výkony v ní uvedené mohou být hrazeny ze zdravotního pojištění.

7. Žalobkyně má za to, že vyšetřovací zásada a zásada materiální pravda byla porušena i tím, že žalovaná opomněla se vypořádat s jejím argumentem týkajícím se zkoumání finanční stránky léčby, kterou žalovaná plánuje proplatit. Jako správní orgán nakládající s veřejnými prostředky měla podle názoru žalobkyně žalovaná zkoumat nákladnost léčby fotonovou terapií a protonovou terapií, když uvádí, že obě terapie připadají do úvahy. Žalobkyně poukazuje, že z napadeného rozhodnutí neplyne závěr, že protonová terapie je méně přínosná než fotonová terapie, je zde pouze konstatováno, že nejsou jednoznačně splněny podmínky pro úhradu léčby protonovým svazkem z prostředků veřejného zdravotního pojištění, avšak léčba provedení protonové léčby je vhodná.

8. Zatřetí. Žalobkyně je přesvědčena, že rozhodnutí jsou nesrozumitelná a nepřezkoumatelná. Žalobkyně považuje odůvodnění prvostupňového rozhodnutí za naprosto nedostačující, když žalovaná rozhodovala o léčbě tak závažného onemocnění. Podle žalobkyně se žalovaná s jejími námitkami nevypořádala ani v rámci odvolacího řízení, když pouze bez bližšího odůvodnění konstatovala, že nejsou jednoznačně splněny podmínky pro úhradu léčby protonovou terapií, a to i přesto, že žalovaná měla k dispozici již další vyjádření lékaře z PTCC a srovnávací plán protonové a fotonové léčby. Žalobkyně se tak ani nedozvěděla důvody, pro které žalovaná vůbec neaplikovala odborná stanoviska lékařů (KOC a PTCC) hovořící ve prospěch protonové léčby a neprospěch fotonové léčby. Žalobkyni ani není známo, co by měla doložit, aby jednoznačně splnila podmínky pro úhradu protonové terapie.

9. Z napadeného rozhodnutí dále nevyplývá, co žalovaná rozumí doporučením ASTRO 2017, co je to za dokument, kde ho může dohledat, zda je tento dokument pro žalovanou závazný a proč se žalovaná řídí doporučeními odborné lékařské společnosti (zde Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP), která není jakýmkoli právním předpisem zmocněna k tvorbě podmínek pro přístup pacientů k bezplatné zdravotní péči.

10. Začtvrté. Žalobkyně namítá, že rozhodnutí jsou vydána v rozporu s obsahem správního spisu, když z podkladů, které jsou součástí spisu (stanoviska lékařů KOC a PTCC, srovnávací plán), plyne závěr ve prospěch úhrady protonové léčby ze systému veřejného zdravotního pojištění. Žalobkyně je přesvědčena, že žalovaná vydala napadené rozhodnutí v rozporu s podklady a s vědomím toho, že nepřijímá nejlepší rozhodnutí pro zdraví žalobkyně. Byla zcela pominuta kladná doporučení lékařů.

11. Zapáté. Závěrem žalobkyně namítá, že žalovaná rozhodla ve stejných případech odlišně, aniž pro to existoval důvod. Žalobkyně disponuje informací, že přinejmenším dvěma klientkám se stejnou diagnózou byla protonová terapie uhrazena z veřejného zdravotního pojištění. K tomu žalobkyně odkazuje na rozhodnutí žalované týkající se právě tohoto uhrazení. Žalobkyně tak neví, na základě jakých pravidel žalovaná fakticky rozhoduje o životě a zdraví svých klientů.

III. Vyjádření žalované

12. Ve vyjádření k žalobě žalovaná předně setrvala na stanovisku uvedeném v odůvodnění napadeného rozhodnutí, navrhla žalobu zamítnout jako nedůvodnou a vyjádřila se k jednotlivým žalobním bodům.

13. Žalovaná k námitce týkající se procesního pochybení uvádí, že nelze zpochybnit účastenství žalobkyně v předchozím správním řízení, ale tím, že žalobkyně byla minimálně srozuměna, že probíhá toto správní řízení, došlo tím ke zhojení vytýkané procesní vady, a odkazuje na rozsudek NSS ze dne 17. 2. 2009 č. j. 2 As 25/2007-118. K nedodržení lhůty žalovaná zmiňuje, že si je vědoma, že jde o naléhavý případ a s ohledem na zdravotní stav žalobkyně a běh času je připravena k urychlenému schválení adekvátní a řádně indikované léčby. Nelze přitom opomenout, že napadené rozhodnutí bylo vydáno sice až 1. 10. 2018, ale pouze z důvodu, že žalobkyně teprve dne 14. 9. 2018 doplnila správní spis.

14. Ve vztahu k námitce o porušení zásady materiální pravdy a zásady vyšetřovací má žalovaná za to, že výzva k doložení srovnávacího plánu nebyla nadbytečná, a to z důvodu osvědčení řádné indikace výkonu. Navíc PTCC výzvě v odvolacím řízení vyhovělo. Žalovaná zdůrazňuje fakt, že žalobkyně fotonovou léčbu odmítla, což je zjistitelné z doporučení lékařky z KOC, a proto je tak opomenuto jakékoli srovnání protonové a fotonové terapie. K tomu žalovaná uvádí, že prostý nesouhlas žalobkyně s určitým druhem léčby není bez dalšího důvodem pro úpravu a změnu indikace. Žalovaná zdůrazňuje, že tímto svobodná volba žalobkyně na léčbu není zpochybněna, avšak léčba hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění není závislá na souhlasu, popř. nesouhlasu žalobkyně, ale na splnění podmínek stanovených závaznými právními předpisy. Splnění podmínek pro úhradu léčby z veřejného zdravotního pojištění je kontrolován revizními lékaři žalované, jelikož je žalovaná povinna postupovat při vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění v souladu s podmínkami stanovenými závaznými právními předpisy a rovným přístupem ke všem pojištěncům.

15. Žalovaná popírá, že by se nevypořádala s nezbytností provést test finanční nákladovosti. Uvádí, že prvotním sledovaným kritériem je přínos zvolené léčby pro žalobkyni a teprve poté, kdy může být stejného cíle dosaženo při hospodárnějším využití prostředků veřejného zdravotního pojištění, může být zohledňována i finanční náročnost léčebného postupu.

16. S námitkou, že napadené rozhodnutí je nesrozumitelné a nepřezkoumatelné, žalovaná nesouhlasí. Podle ní je napadené rozhodnutí dostatečně srozumitelné, je z něj patrné, jaké podmínky pro úhradu léčby byly posuzovány, a to i s odkazy na zákon o zdravotním pojištění a vyhlášku č. 134/1998 Sb. Žalovaná tak při volném hodnocení důkazů dospěla k závěru, že předložená doporučení lékařů z KOC a PTCC a srovnávacího plánu nepovažovala za plně dostačující pro zhodnocení vhodné léčby, jelikož žalovaná neměla za prokázanou interpretaci a vyhodnocení jednotlivých druhů léčby zářením z hlediska dávkových limitů. K doporučení ASTRO 2017 uvádí, že z něj vycházela při vydání napadeného rozhodnutí, jedná se však o veřejně dostupný dokument a není důvodné polemizovat o jeho validitě, proto ani nebyl součástí správního spisu. Z něho plyne, že karcinom prsu není bez dalšího indikací, pro niž by byla protonová léčba nezbytná z lékařského hlediska. Bylo tak požadováno, aby došlo k doložení překročení tolerančních dávek při fotonové terapii.

17. Co se týká námitky nejednotné praxe dosavadního rozhodování žalované v obdobných případech, žalovaná má za to, že toto nebylo porušeno, jelikož se nejednalo o stejné nebo srovnatelné případy. Šlo zde o odlišný zdravotní stav jiných pacientek, který byl ovlivněn dalšími komplikujícími faktory podstatnými z hlediska překročení tolerančních dávek. Žalovaná nemůže být konkrétnější a odkazuje se na svoji povinnost mlčenlivosti vůči těmto pacientkám.

IV. Replika žalobkyně a podstatné skutečnosti vyplývající ze správního spisu

18. Žalobkyně následně podala repliku, ve které setrvala na uvedených žalobních bodech a na svém návrhu zrušení napadeného rozhodnutí a blíže se vyjádřila k vyjádření žalované. Uvádí, že procesní pochybení žalované nemůže být přehlíženo tím, že žalobkyně podala odvolání. Nečinnost žalované nemůže být odůvodňována doplněním spisu dne 14. 9. 2018, když již v tento den byla žalovaná více než dva měsíce nečinná. Žalobkyně odmítá jakékoli polemiky žalované týkající se odmítnutí fotonové léčby. Má za to, že pokud příslušní odborníci dospějí k indikaci protonové léčby, nemůže revizní lékař žalované dále toto přezkoumávat. Žalobkyně má pochybnosti, zda revizní lékaři žalované disponují atestací na obor onkologie, aby mohlo dojít ke kvalifikovanému posouzení. Žalobkyně zdůrazňuje, že finanční náročnost by měla být hodnocena i v případě podobné léčby, jelikož se může zjistit, že druhý podobný způsob léčby může být finančně méně zatěžující pro veřejné prostředky. Žalobkyně opakuje své námitky týkající se hodnocení dokumentu ASTRO 2017 a jeho nepředložení v rámci správního řízení.

19. Pro posouzení věci samotné vyplývají ze spisového materiálu předložené žalovanou následující podstatné skutečnosti, popř. právní stanoviska:

20. Žádanka o schválení (povolení) výkonu sepsaná dne 14. 6. 2018 MUDr. M. K. z PTCC vyslovuje ve prospěch žalobkyně požadavek protonového ozáření mimo kraniospinální osu, resp. radikální radioterapie prsu protonovým svazkem (16 frakcí).

21. K žádosti o schválení úhrady protonové radioterapie, resp. radikální radioterapie protonovým svazkem, 16 frakcí, u žalobkyně se vyjádřil dne 14. 6. 2018 i MUDr. M. K. z PTCC. Uvedl, že na základě kolektivního rozhodnutí z indikačního semináře lékařů PTC se považuje u žalobkyně ve shodě se závěrem KOC protonová radioterapie za nejvhodnější léčebnou modalitu a jako takovou ji seminář jednoznačně doporučuje.

22. Prof. MUDr. J. A. z KOC ve vyjádření ze dne 14. 6. 2018 k protonové radioterapii u žalobkyně konstatuje, že technika IMPT umožňuje plné prozáření cílového objemu a zároveň více šetří vyléčení nádorového onemocnění se zachováním dobré kvality života při současné minimalizaci rizika možného poškození kritických orgánů. Protonová léčba se z toho důvodu jeví jako nejefektivnější a nejvhodnější, a proto ji jmenovaná za KOC doporučila a schválila.

23. PTCC předložilo přípisem ze dne 28. 8. 2018 č. j. PTCC 25105/2018 žádost o revokaci rozhodnutí a zaslalo žalované pojišťovně srovnávací plány protonové a fotonové iradiace. Z uvedeného srovnání podle PTCC plyne, že při použití fotonové radioterapie není možné dodržet bezpečné dávky na srdeční sval na rozdíl od radioterapie protonové, která požadavek bezpečných dávek splňuje. Proto PTCC žádá žalovanou o revokaci jejího zamítavého rozhodnutí.

24. V přípise ze dne 13. 8. 2018 č. j. MZDR 30107/2018-2/DZP, adresovaném žalované pojišťovně, resp. jejímu generálnímu řediteli, Ministerstvo zdravotnictví zdůraznilo, že

- podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon; podmínky nároku na úhradu zdravotních služeb ze zdravotního pojištění je možné stanovit pouze zákonem, nikoli prováděcím právním předpisem,

- vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění, nevymezuje vyčerpávajícím způsobem rozsah nároku pojištěnce na úhradu zdravotních služeb (výkonů) z veřejného zdravotního pojištění,

- účelem vydávání seznamu je stanovit jednotný způsob vykazování hrazených služeb, nikoli vymezovat nárok pojištěnce,

- u indikací, které v seznamu u protonové radioterapie nejsou uvedeny, bude vždy třeba zkoumat, zda tyto požadované podmínky splňují, tedy především, zda jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti,

- vždy je nutné přezkoumávat vhodnost použití protonové radioterapie ve vztahu ke konkrétnímu pojištěnci a jeho zdravotnímu stavu, tudíž musí vždy být dodržena i zákonná podmínka indikace centrem vysoce specializované péče,

- v žádném případě není možné dovozovat, že indikace od KOC k protonové terapii, která nevyplývá ze seznamu, nemůže být z veřejného zdravotního pojištění uhrazena.

25. V přípise ze dne 17. 8. 2018 zn. 00000252018/2018-R, adresovaném Ministerstvu zdravotnictví, generální ředitel žalované mj. konstatoval (v odpovědi na přípis Ministerstva zdravotnictví ze dne 13. 8. 2018), že

- z důvodu, že protonová terapie je jednou z nejnovějších a současně finančně nákladných léčebných metod, bylo svěřeno rozhodování o úhradě (nikoli o indikaci péče, ale o splnění podmínek pro úhradu) revizním lékařům zdravotních pojišťoven tak, aby byly v případě schválení úhrady této léčby vzaty na zřetel všechny možnosti léčby … a mohlo být posouzeno, která léčba bude pro pacienta nejpotřebnější,

- nelze dovozovat, že konkrétní výkon, který není uveden v seznamu zdravotních výkonů, nemůže být z veřejného zdravotního pojištění uhrazen; je vždy třeba plně v souladu s ust. § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění posoudit zdravotní stav konkrétního pojištěnce a účel, jehož má být poskytnutím zdravotních služeb dosaženo při dodržení podmínky bezpečnosti a souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy tak, aby poskytnutou hrazenou zdravotní službou byl zdravotní stav pojištěnce zachován či zlepšen nebo mohlo být zmírněno jeho utrpení,

- by došlo k nedorozumění, pokud by byl z korespondence učiněn závěr, že indikace KOC k protonové terapii, která nevyplývá ze seznamu zdravotních výkonů, nemůže být uhrazena.

26. Prvostupňovým rozhodnutím byla zamítnuta žádost žalobkyně ze dvou důvodů:

- v souladu s vyhláškou MZ ČR č. 354/2017 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, lze hradit z veřejného zdravotního pojištění radioterapii protony u dospělých pacientů při nemožnosti dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie, nelze-li fotonovou terapií zajistit plánovanou dávku na cílové objemy a dodržení dávkových limitů na okolní tkáně a orgány,

- ze strany PTCC nebyly zaslány fotonové plány, resp. jejich vyhodnocení při použití moderních technik fotonové radioterapie, tudíž nebylo doloženo, že není možné zajistit plánovanou dávku na cílové objemy a dodržet dávkové limity na okolní tkáně a orgány.

27. Napadeným rozhodnutím bylo odvolání (žalobkyně) zamítnuto a prvostupňové rozhodnutí potvrzeno, když žalovaná měla za to, že

- nedostatek prvostupňového řízení spočívající ve zkrácení práv žalobkyně byl zhojen v odvolacím řízení,

- pokud zástupce žalobkyně tvrdí, že léčba fotonovou radioterapií by vedla k výrazně většímu ozáření zdravých tkání žalobkyně než v případě léčby protonovou radioterapií, má tuto skutečnost prokázat zejména předložením komparativních ozařovacích plánů, které žalovaná vyžadovala v rámci správního řízení,

- se nelze ztotožnit s námitkou o nadbytečnosti výzvy k doložení srovnávacího plánu protonové a fotonové terapie,

- duplikování plánování v praxi znamená provedení jednoho CT postiženého orgánu navíc,

- zásada vyšetřovací se primárně promítá v rámci řízení zahájených z moci úřední, přičemž v rámci řízení zahájeného na žádost účastníka nabývá na významu aktivita účastníka,

- nejsou jednoznačně splněny podmínky pro úhradu léčby protonovým svazkem, neboť se jedná o indikaci, která není doporučena odbornou Společností radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP na základě doporučení ASTRO 2017.,

- ani z doložených srovnávacích plánů fotonové a protonové terapie nevyplývá, že by nemohla být realizována léčba moderními metodami fotonového záření z hlediska dodržení dávkových limitů či by hrozilo jejich překročení.

V. Soudní přezkum

28. V posuzovaném případě se jedná o vztah mezi zdravotní pojišťovnou a její pojištěnkou vzniklý na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění. Z toho vyplývá, že pravomoc rozhodovat ve věci náleží soudům ve správním soudnictví. Zdravotní pojišťovna je při tomto rozhodování vázána mj. správním řádem, neboť v daném řízení vystupuje v pozici orgánu (správního orgánu), jemuž bylo svěřeno rozhodování v oblasti veřejné správy. Správní řád je zásadně obecným procesně právním předpisem, který se užije ve správním řízení vždy, kdy zvláštní úprava (v tomto případě zákon o veřejném zdravotním pojištění) nestanoví jinak (§ 1 odst. 2 správního řádu). Zákon o veřejném zdravotním pojištění užití správního řádu nevylučuje, a to ani v ust. § 53.

29. Při jednání před městským soudem setrvaly žalobkyně i žalovaná na skutkových i právních argumentech, které již precizovaly svými písemnými podáními (žalobou a replikou na straně žalobkyně, vyjádřením k žalobě na straně žalované). Městský soud provedl při jednání důkazy listinami, jež jsou součástí správního spisu žalované, a to

a) žádankou o schválení (povolení) výkonu, sepsanou dne 14. 6. 2018 MUDr. M. K. z PTCC (viz bod 20. odůvodnění),

b) vyjádřením MUDr. M. K. ze dne 14. 6. 2018 k žádosti o schválení úhrady protonové radioterapie, které vychází z kolektivního rozhodnutí indikačního semináře lékařů PTCC doporučujícího protonovou radioterapii jako jednoznačně nejvhodnější léčebnou modalitu pro žalobkyni jako a doporučením (viz bod 21. odůvodnění),

c) vyjádřením prof. MUDr. J. A. z KOC ze dne 14. 6. 2019, která doporučuje provedení protonové radioterapie u žalobkyně a která tuto terapii rovněž považuje jako nejefektivnější a nejvhodnější léčbu (viz bod 22. odůvodnění),

d) přípisem PTCC ze dne 28. 8. 2018 č. j. PTCC 25105/2018 žádajícím žalovanou o revokaci jejího zamítavého rozhodnutí ohledně protonové terapie (viz bod 23. odůvodnění).

30. Z provedených listinných důkazů městský soud zjistil, že dvě specializovaná pracoviště zaměřená na onkologickou léčbu, a to PTCC a KOC, jednoznačně a shodně doporučila žalobkyni jako nejvhodnější a nejefektivnější léčbu v jejím případě radioterapii protonovou a upřednostnila ji před radioterapií fotonovou. Jde o zásadní skutkové zjištění, z něhož městský soud vychází při právním zhodnocení sporu.

31. Provedení dalších důkazů navrhovaných žalobkyní v žalobě či při jednání nebyly městským soudem akceptovány pro nadbytečnost. Rozhodující dokumenty jsou městskému soudu v dostatečné míře k dispozici v rámci předloženého správního spisu.

32. Napadená rozhodnutí přezkoumal městský soud v mezích uplatněných žalobních bodů, kterými je vázán (§ 75 odst. 2 s. ř. s.), a vycházel přitom ze skutkového a právního stavu, který tu byl v době rozhodování správního orgánu (§ 75 odst. 1 s. ř. s.). Po jednání a zhodnocení dokazování dospěl k závěru, že žaloba je důvodná.

33. Napadené i prvostupňové rozhodnutí městský soud ruší podle ust. § 78 odst. 1 s. ř. s. z důvodů uvedených v ust. § 76 odst. 1 písm. a) a b) s. ř. s., tzn. pro vady řízení spočívající jednak v nedostatku důvodů obou rozhodnutí, jednak v tom, že zjištěný skutkový stav, který vzal správní orgán (čili žalovaná zdravotní pojišťovna vystupující zde jako orgán rozhodující o právech a povinnostech v oblasti veřejné správy) za základ napadeného rozhodnutí, je v rozporu se spisy, resp. v nich nemá oporu, a vyžaduje zásadní doplnění.

34. Jak již bylo řečeno, součástí správního spisu jsou i právní vyjádření Ministerstva zdravotnictví a generálního ředitele žalované zdravotní pojišťovny (viz body 24. a 25. odůvodnění) týkající se rozsahu bezplatné zdravotní péče a jejích ústavních a zákonných mezí. Městský soud se zcela ztotožňuje s citovaným vyjádřením Ministerstva zdravotnictví a jeho právní argumentací.

35. Podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon, nikoli tedy, jak lze z uvedeného ústavního článku vydedukovat, podzákonný prováděcí právní předpis.

36. Podle ust. § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, na něž napadené i prvostupňové rozhodnutí odkazují, se ze zdravotního pojištění nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

37. Příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahuje seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek. Pod pořadovým číslem 41 se uvádí, že zdravotní výkon týkající se protonové radioterapie bude hrazen jen, pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách; u tohoto výkonu, označeného ve sloupci KAT symbolem “Z“, jde podle cit. přílohy zákona o veřejném zdravotním pojištění o zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem.

38. Relevantním pro projednávaný případ je, že požadavek úhrady zdravotního výkonu se uplatňuje jako nárokový, aniž by se opíral o ust. § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

39. Vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., ve znění řady pozdějších změn a doplnění včetně vyhlášky č. 354/2017 Sb., na niž odkazuje prvostupňové rozhodnutí, byl vydán seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.

40. Městský soud se ztotožňuje se stanoviskem Ministerstva zdravotnictví ze dne 13. 8. 2018 č. j. MZDR 30107/2018-2/DZP, že účelem vydávání seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je stanovit jednotný způsob vykazování hrazených služeb, nikoli vymezovat nárok pojištěnce, jinými slovy, že nejde o předpis, a dokonce z hlediska ústavního pořádku (čl. 31 Listiny základních práv a svobod) ani nemůže jít o předpis, který by v podzákonné úrovni vymezoval rozsah úhrady a rozsah nároku pojištěnce z hlediska úhrady zdravotních výkonů. Městský soud se zcela ztotožňuje se závěrem tohoto stanoviska, že u indikací, které v seznamu u protonové radioterapie nejsou uvedeny, bude vždy třeba zkoumat, zda tyto požadované podmínky splňují, tedy především, zda jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti, že bude vždy zároveň nutné přezkoumávat vhodnost použití protonové radioterapie ve vztahu ke konkrétnímu pojištěnci a jeho zdravotnímu stavu při dodržení zákonné podmínky indikace centrem vysoce specializované péče (příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, poř. č. 41) a že v žádném případě není možné dovozovat, že indikace od KOC k protonové terapii, která nevyplývá ze seznamu, nemůže být z veřejného zdravotního pojištění uhrazena. Ústavní zákonné meze pro úhradu zdravotních výkonů, dané článkem 31 Listiny základních práv a svobod, tak přináší citovaná příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, nikoli seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, který je podzákonným prováděcím právním předpisem a jehož smyslem je jiná právní regulace. Koneckonců i vyjádření generálního ředitele žalované zdravotní pojišťovny se v podstatě s tímto právním závěrem ztotožňuje. V dalším řízení bude tedy žalovaná pojišťovna vycházet striktně ze zákona o veřejným zdravotním pojištění a jeho přílohy 1 (bodu 41), tedy ze seznamu zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek po schválení revizním lékařem.

41. Jestliže výše (pod bodem 32.) se uvádí jako jeden ze dvou procesních důvodů zrušení napadeného i prvostupňového rozhodnutí to, že zjištěný skutkový stav, který vzala žalovaná zdravotní pojišťovna vystupující jako orgán veřejné správy za základ napadeného rozhodnutí, je v rozporu se spisy, resp. v nich nemá oporu, je tomu mj. pro absenci (ve správním spise) dokumentu, který žalovaná nazývá v napadeném rozhodnutí jako doporučení ASTRO 2017 a o který opírá své (napadené) rozhodnutí. V tomto případě se jedná o důvodnou námitku žalobkyně. Opírá-li se správní rozhodnutí o takový dokument, musí být součástí správního spisu, aby byl k dispozici mj. i pro soudní přezkum. Není věcí soudu, aby uvedený dokument, o něž se opírá přezkoumávané rozhodnutí, vyhledával (na internetu apod.). Ze správního spisu ani napadeného rozhodnutí není zřejmé, o jaký dokument se jedná a jaká je jeho aplikovatelnost v lékařské praxi.

42. Napadené ani prvostupňové rozhodnutí nejsou rozhodnutími nesrozumitelnými nebo nepřezkoumatelnými, neboť žalovaná v nich zřetelně a z hlediska soudu přezkoumatelně vyjádřila negativní závěr ohledně žádosti žalobkyně; v tomto ohledu městský soud neshledal žalobní námitku důvodnou. Spatřuje-li městský soud vadu správního řízení v nedostatku důvodů obou rozhodnutí, resp. v jejich nedostatečném zdůvodnění, má na mysli to, že se žalovaná dostatečně nevypořádala s odbornými stanovisky lékařů PTCC a KOC, zejména pak v obou případech vyjádřeními ze dne 14. 6. 2018, které městský soud naopak považuje ve věci za stěžejní a skutkově přesvědčivá. S ohledem na provedené dokazování a skutkový stav z něho zjištěný, jakož i s ohledem na výše formulovanou právní argumentaci, v níž se městský soud ztotožňuje s Ministerstvem zdravotnictví, shledává městský soud zdůvodnění rozhodnutí obou stupňů nedostatečným a nepřesvědčivým.

43. S přihlédnutím k rozsahu žaloby a množství argumentů, které se v textu žaloby i překrývají, posuzoval městský soud žalobní námitky z toho hlediska, že povinnost řádného odůvodnění rozhodnutí nelze mechanicky ztotožňovat s povinností poskytnout kazuistickou odpověď na každý jednotlivý argument uplatněný v žalobě. Odpověď na základní námitky v sobě může v některých případech konzumovat i odpověď na některé námitky dílčí a související (srov. rozsudky NSS ze dne 14. 2. 2013 č. j. 7 As 79/2012-54, ze dne 29. 8. 2013 č. j. 7 As 182/2012-58 a ze dne 19. 2. 2014 č. j. 1 Afs 88/2013-66). To platí i pro žalobní námitku, že žalobkyni nebylo umožněno ve smyslu ust. § 36 odst. 3 správního řádu seznámení s podklady budoucího rozhodnutí, které městský soud přitakává, ani by bylo nutné s ohledem konečný verdikt ji dále rozebírat.

44. Naproti tomu i přes princip legitimního očekávání takového správního rozhodování, které nečiní rozdílu u případů skutkově shodných nebo podobných (§ 2 odst. 4 správního řádu), má městský soud za to, že v tomto případě jde o tak specifickou medicínskou situaci, které nelze posoudit v rámci soudního přezkumu, avšak ke kterým přihlédne správní orgán v dalším řízení při vědomí výše zmíněného principu rovného rozhodování tak, jak pregnantně naznačilo Ministerstvo zdravotnictví spolu s generálním ředitelem žalované ve výše připomenutých právních stanoviscích (viz body 24. a 25. tohoto odůvodnění).

45. Výše uvedenými závěry a právními názory městského soudu bude žalovaná v dalším řízení v této věci vázána (§ 78 odst. 5 s. ř. s.).

46. S ohledem na to, že se případ dotýká životní sféry žalobkyně, která žádá proplacení předepsané léčby, městský soud v tom shledal ve smyslu ust. § 56 odst. 1 s. ř. s. existenci závažných důvodů pro přednostní projednání a rozhodnutí této věci.

VI. Posouzení nákladů řízení

47. O nákladech řízení rozhodl městský soud podle ust. § 60 odst. 1 s. ř. s., podle něhož účastník, který měl ve věci plný úspěch, má právo na náhradu nákladů řízení před soudem, které důvodně vynaložil, proti účastníkovi, který ve věci úspěch neměl. Ve věci měla plný úspěch žalobkyně, a proto jí byla přiznána náhrada nákladů řízení, a to v rozsahu, který městský soud shledal za důvodně vynaložený, tedy v rozsahu zaplaceného soudního poplatku ve výši 3 000 Kč a odměny za zastupování advokátem za čtyři úkony právní služby [příprava a převzetí zastoupení, podání žaloby, podání repliky a účast na jednání – § 11 odst. 1 písm. a) a d) vyhlášky č. 177/1996 Sb., ve znění pozdějších předpisů] po 3 100 Kč [§ 7 bod 5 ve vazbě na § 9 odst. 4 písm. d) citované

vyhlášky] a režijního paušálu ve výši 2 x 300 Kč (§ 13 odst. 3 cit. vyhlášky). Vzhledem k tomu, že zástupce žalobkyně je plátcem daně z přidané hodnoty, odměna za zastoupení se zvyšuje o 21%; celkem tak činí přiznaná náhrada odměny za zastupování částku 16 456 Kč. Celkově přiznaná náhrada nákladů řízení činí součet zaplaceného soudního poplatku a odměny za zastupování.

Poučení:

Proti tomuto rozhodnutí lze podat kasační stížnost ve lhůtě dvou týdnů ode dne jeho doručení. Kasační stížnost se podává ve dvou vyhotoveních u Nejvyššího správního soudu, se sídlem Moravské náměstí 6, Brno. O kasační stížnosti rozhoduje Nejvyšší správní soud.

Lhůta pro podání kasační stížnosti končí uplynutím dne, který se svým označením shoduje se dnem, který určil počátek lhůty (den doručení rozhodnutí). Připadne-li poslední den lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejblíže následující pracovní den. Zmeškání lhůty k podání kasační stížnosti nelze prominout.

Kasační stížnost lze podat pouze z důvodů uvedených v § 103 odst. 1 s. ř. s. a kromě obecných náležitostí podání musí obsahovat označení rozhodnutí, proti němuž směřuje, v jakém rozsahu a z jakých důvodů jej stěžovatel napadá, a údaj o tom, kdy mu bylo rozhodnutí doručeno.

V řízení o kasační stížnosti musí být stěžovatel zastoupen advokátem; to neplatí, má-li stěžovatel, jeho zaměstnanec nebo člen, který za něj jedná nebo jej zastupuje, vysokoškolské právnické vzdělání, které je podle zvláštních zákonů vyžadováno pro výkon advokacie.

Soudní poplatek za kasační stížnost vybírá Nejvyšší správní soud. Variabilní symbol pro zaplacení soudního poplatku na účet Nejvyššího správního soudu lze získat na jeho internetových stránkách: www.nssoud.cz.

Praha 21. června 2019

JUDr. Jan Ryba

předseda senátu

Zdroj dat je volně dostupný na http://www.nssoud.cz
Přesunout nahoru