Objednat předplatné Zákony pro lidi PLUS
Přidej k oblíbeným

14 Ad 7/2019 - 53Rozsudek MSPH ze dne 27.08.2019

Publikováno3978/2020 Sb. NSS
Oprav. prostředek / ústav. stíž.
8 Ads 271/2019

přidejte vlastní popisek

14 Ad 7/2019 - 53

ČESKÁ REPUBLIKA

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedkyně Karly Cháberové a soudců Jana Kratochvíla a Štěpána Výborného, ve věci

žalobkyně
G. Š.

bytem …
zastoupena Mgr. Janem Šmídem, advokátem
sídlem Jugoslávská 29, Praha 2

proti

žalované
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky
sídlem Vinohradská 178, Praha 3

o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 22. 2. 2019, č.j. 1076103/1

takto:

I. Rozhodnutí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky ze dne 22. 2. 2019,

č.j. 1076103/1, se ruší a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni náhradu nákladů řízení ve výši 11 228 Kč do

jednoho měsíce od právní moci tohoto rozsudku k rukám jejího zástupce Mgr. Jana

Šmída, advokáta.

Odůvodnění:

I.

Rekapitulace předchozího řízení a obsah správního spisu

1. Žalobkyně se podanou žalobou domáhala zrušení v záhlaví uvedeného rozhodnutí žalovaného, kterým bylo zamítnuto její odvolání a potvrzeno rozhodnutí revizní lékařky žalované ze dne 20. 12. 2018, č.j. 1076103/1 (dále jen „prvoinstanční rozhodnutí“), jakož i zrušení prvoinstančního rozhodnutí. Prvoinstančním rozhodnutím žalovaná zamítla žádost společnosti Proton Therapy Center Czech s.r.o. (dále jen „Protonové centrum“) o uhrazení zdravotního výkonu „Protonové ozáření mimo kraniospinální osu“ pro žalobkyni.

2. Z předloženého správního spisu soud zjistil následující pro své rozhodnutí podstatné skutečnosti.

3. Žalobkyně je pojištěnka žalované. U žalobkyně byl diagnostikován zhoubný nádor levého prsu. Dne 4. 9. 2018 podstoupila operaci a následně byla u ní indikována radioterapie.

4. Žalobkyně se sama dostavila do Protonového centra, aby se informovala o možnosti protonové radioterapie. Protonová radioterapie je druhem radioterapie, jejíž výhodou oproti standardní fotonové radioterapii je v některých případech lepší zaměření paprsku na nádor. V důsledku tak dochází k menšímu ozáření okolí nádoru a tedy snížení vedlejších účinků léčby.

5. Dne 28. 11. 2018 Protonové centrum zaslalo žalované žádost o schválení uhrazení výkonu „Protonové ozáření mimo kraniospinální osu“ pro žalobkyni. Konkrétně měla být provedena protonová radioterapie levého prsu žalobkyně v rozsahu 20 frakcí ve dvou fázích. V žádosti bylo uvedeno srovnání ozáření okolních oblastí při protonové radioterapii a fotonové radioterapii. Bylo zdůrazněno o poznání nižší ozáření srdce a koronárních tepen při protonové radioterapii:

Orgán Ozáření při protonové terapii v Ozáření při fotonové terapii v
CGE
CGE

Levá plíce
3,36
9,58

Obě plíce
1,55
4,57

srdce
0,32
6,49

Levá koronární tepna (left
2,95
33,73 anterior dscending artery)

Součástí žádosti bylo i doporučení k protonové radioterapii ze dne 16. 11. 2018 vystavené Komplexním onkologickým centrem Fakultní nemocnice v Motole, což je zařízení, které má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách. Podle tohoto doporučení je protonová radioterapie u žalobkyně doporučena v souladu s vyhláškou č. 410/2012 Sb., o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření. Jedná se o mladou pacientku, u které existuje předpoklad dlouhé doby dožití. V takové situaci je redukce dávek na rizikové orgány žádoucí a příznivě ovlivňující kvalitu života pacientky. Protonová radioterapie je dle tohoto doporučení pro žalobkyni nejvhodnějším léčebným postupem.

6. Prvoinstančním rozhodnutím revizní lékařka žalované žádost zamítla. Důvodem bylo, že nebylo doloženo překročení tolerančních dávek na kritické orgány uvedené ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016.

7. Proti tomuto rozhodnutí podalo odvolání jak Protonové centrum, tak žalobkyně.

8. Žalovaná napadeným rozhodnutím odvolání zamítla a prvostupňové rozhodnutí potvrdila. V odůvodnění uvedla, že skutkový stav byl v dané věci řádně zjištěn. Je pravdou, že žalobkyně

1 Cobalt Gray Equivalent, jednotka ozáření

nebyla vyzvána před prvostupňovým rozhodnutím k seznámení se se správním spisem. Tato vada však byla zhojena v rámci odvolacího řízení, kdy se se spisem seznámila.

9. Žalovaná dále v rozhodnutí nezpochybnila, že protonová terapie představuje metodu, která je obecně z hlediska mechanismu působení ozáření šetrnější oproti terapii fotonové. Jsou to však limity uvedené jako toleranční dávky pro kritické orgány ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016, které jsou podstatné pro posouzení přínosu protonové léčby. Podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále jen „Seznam výkonů“), se protonová léčba u dospělých indikuje mimo jiné při nemožnosti dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie. Žalovaná nesouhlasí s tím, že by protonová terapie měla být užita vždy, když je šetrnější pro okolní orgány.

10. Žalovaná dále poukázala na doporučení odborné Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP, která odkazují na doporučení ASTRO (American Society for Radiation Oncology) 2017. Podle těchto doporučení není karcinom prsu bez dalšího indikací, pro niž by byla protonová léčba nezbytná.

11. K námitkám žalobkyně ohledně jejího zdravotního stavu žalovaná uvedla, že tato neosvědčují nevhodnost fotonové terapie.

12. Žalovaná neprovedla žalobkyní požadovaný test finanční nákladnosti obou metod radiové terapie. Uvedla, že volba léčebného postupu je v zásadě věcí indikujícího lékaře. Pokud jsou splněny podmínky úhrady dané právními předpisy, pak finanční náročnost léčebného postupu není bez dalšího skutečností, která by zásadně ovlivňovala rozhodnutí, zda bude léčebný postup ze strany pojišťovny schválen. Prvotním sledovaným kritériem je přínos zvolené léčby pro pacienta a teprve poté, když může být stejného cíle dosaženo při hospodárnějším využití prostředků veřejného zdravotního pojištění, může být zohledněna i finanční náročnost léčebného procesu.

II.
Argumentace účastníků

13. Žalobkyně v žalobě předně namítá, že napadené rozhodnutí je stručné, nepřezkoumatelné a v řízení byla porušena zásada materiální pravdy a vyšetřovací zásada. Žalovaná ignorovala argumenty a důkazy předložené žalobkyní. Žalovaná se také nevyjádřila k námitce žalobkyně ohledně finanční náročnosti obou druhů radioterapie a řádně tuto otázku neposoudila. Navíc žalovaná rozhodla ve stejných případech odlišně.

14. Žalobkyně také namítá, že v řízení byla porušena její procesní práva, neboť prvoinstanční správní orgán ji nepovažoval za účastnici řízení a nebyly dodrženy lhůty pro rozhodnutí.

15. Podle žalobkyně je také napadené rozhodnutí chybné. Fotonová terapie je v jejím případě nevhodná, neboť nadměrně ohrožuje okolní tkáně.

16. Žalovaná navrhla žalobu zamítnout.

17. Pokud jde o namítaná procesní pochybení, tak dle žalované nelze zpochybnit účastenství žalobkyně v předchozím správním řízení. Není však pravdou, že žalobkyně o vedení tohoto řízení vůbec nevěděla, když musela být s podáním žádosti prostřednictvím Protonového centra minimálně srozuměna a navíc její právní zástupce podal proti rozhodnutí v prvním stupni odvolání a dále ji v řízení zastupoval a vykonával tak procesní úkony v jejím zastoupení. Navíc využil práva nahlížet do spisu před vydáním napadeného rozhodnutí. Za dané situace tak došlo dle žalované ke zhojení vytýkané procesní vady.

18. Žalovaná se neztotožňuje s požadavkem žalobkyně porovnávat finanční náročnost protonové a fotonové léčby, když volba léčebného postupu je v zásadě věcí indikujícího lékaře, který vždy posuzuje aktuální zdravotní stav konkrétního pojištěnce a účel, jehož má být poskytnutím zdravotních služeb dosaženo při dodržení podmínky bezpečnosti a souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy tak, aby poskytnutou hrazenou zdravotní službou byl zdravotní stav pojištěnce zachován či zlepšen nebo mohlo být zmírněno jeho utrpení. Pokud jsou splněny podmínky úhrady dané souvisejícími právními předpisy, pak finanční náročnost léčebného postupu zvoleného ošetřujícím lékařem není bez dalšího skutečností, která by zásadně ovlivňovala to, zda bude takový léčebný postup ze strany žalované schválen či nikoliv.

19. Žalovaná má také za to, že napadené rozhodnutí je dostatečně srozumitelné, a to pokud jde o výrokovou část i odůvodnění. Žalovaná při rozhodování o žádosti žalobkyně posuzovala splnění podmínek pro úhradu výkonu Protonové ozáření mimo kraniospinální osu tak, jak jsou definovány v příslušných ustanoveních zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) a Příloze č. 1 k tomuto zákonu, jenž stanoví, že výkon protonové terapie bude hrazen jen, pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách. Vyhláška č. 134/1998 Sb. pak specifikuje podmínky, za nichž může být výkon hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění tak, že v kapitole 4 bodu 19.3 vymezuje indikace pro protonovou léčbu dospělých pacientů.

20. Žalovaná při volném vyhodnocení předložených důkazů vyhodnotila stav tak, že žalobkyní předložená doporučení nepovažovala za plně dostačující pro zhodnocení vhodné léčby. Pokud jde o doporučení odborné Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky – ASTRO 2017, citované v závěru odůvodnění napadeného rozhodnutí, je v odborných kruzích natolik znám, že není důvodné polemizovat o jeho validitě. Je zřejmé, že karcinom prsu není bez dalšího indikací, pro niž by byla protonová léčba nezbytná z lékařského hlediska, tedy není uvedena jako jednoznačně doporučovaná léčba první volby. Žalovaná v závěru odůvodnění napadeného rozhodnutí jasně deklaruje, že ani z doložených srovnávacích plánů fotonové a protonové terapie nevyplývá, že by nemohla být léčba moderními metodami fotonového záření z hlediska dodržení dávkových limitů realizována, či by hrozilo riziko překročení dávkových limitů při adekvátní terapii fotonovým svazkem.

21. K námitce nejednotné praxe dosavadního rozhodování žalované v obdobných případech žalovaná uvedla, že nešlo o stejné či srovnatelné případy. Pacientky ve srovnávaných případech měly odlišný zdravotní stav, který byl ovlivněn dalšími komplikujícími faktory podstatnými z hlediska překročení tolerančních dávek.

III.
Posouzení žaloby

22. Městský soud přezkoumal napadené rozhodnutí včetně řízení, které jeho vydání předcházelo. Při přezkoumání rozhodnutí soud vycházel ze skutkového a právního stavu, který tu byl v době rozhodování správního orgánu (§ 75 odst. 1 soudního řádu správního).

23. Úvodem městský soud uvádí, že neměl pochybnosti o své věcné příslušnosti. Podle § 2 soudního řádu správního ve správním soudnictví poskytují soudy ochranu veřejným subjektivním právům fyzických osob. V posuzovaném případě se jedná o vztah mezi zdravotní pojišťovnou a její pojištěnkou vzniklý na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění, tedy veřejnoprávní úpravy. Z ní žalobkyně dovozuje své veřejné subjektivní právo na proplacení léčby. Ve vztazích vzniklých z tohoto zákona si žalobkyně a žalovaná nejsou rovni. Naopak žalovaná vrchnostensky rozhoduje o nároku žalobkyně na proplacení léčby z veřejného zdravotního pojištění. O tomto nároku žalovaná vydala rozhodnutí, při kterém aplikovala správní řád. Soud se tedy domnívá, že je příslušný k rozhodnutí o žalobě proti tomuto rozhodnutí (shodně viz rozsudek Městského soudu v Praze, č. j. 3 Ad 22/2018-81 a obdobně rozsudek Nejvyššího právního soudu ze dne 30. 9. 2013, č. j. 4 Ads 134/2012-50).

24. Při posouzení žaloby soud vyšel především z následujících právních předpisů.

25. Podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Jak opakovaně dovodil Ústavní soud je nepřípustné, aby rozsah hrazené zdravotní péče byl stanoven podzákonným právním předpisem (viz např. Pl. ÚS 36/11, Pl. ÚS 35/95, Pl. ÚS 43/13, bod 29 a další). Zákonodárce základní právo na bezplatnou zdravotní péči provedl zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

26. Podle § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud

a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné,

b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,

c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

Toto ustanovení je obecným ustanovením, které musí splňovat každý zdravotní výkon, aby byl hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Z tohoto pravidla poté existují zákonné výjimky. V daném případě je relevantní § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

27. Podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v Příloze č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

28. Příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahuje seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek. Pod pořadovým číslem 41 je uveden zdravotní výkon protonová radioterapie. Tento výkon je označen ve sloupci KAT symbolem “Z“. To znamená, že jde o zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem. Uvedenou podmínkou u tohoto výkonu konkrétně je, že bude hrazen, jen pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách.

29. Z právě uvedeného vyplývá, že v dané věci bylo na žalovaném posoudit, zda žalobkyně splňuje podmínky úhrady uvedené v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Jiný zákon v daném případě podmínky úhrady nestanoví. Žalobkyně svou žádost doložila doporučením Komplexního onkologického centra Fakultní nemocnice v Motole, tedy poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie. Splnila tak podmínku uvedenou v Příloze č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. Zbývalo tedy posoudit, zda v případě žalobkyně protonová radioterapie splňuje požadavky § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

30. Žalovaná přitom své zamítavé stanovisko založila na dvou argumentech. Za prvé, žalobkyně nedoložila, že v jejím případě by fotonovou radioterapií byly překročeny přípustné limity ozáření uvedené ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016. Pouze v takovém případě by dle Seznamu zdravotních výkonů mohla být hrazena protonová léčba. Za druhé, žalovaná poukázala na doporučení odborné Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP, která odkazují na doporučení ASTRO (American Society for Radiation Oncology) 2017. Podle těchto doporučení není karcinom prsu bez dalšího indikací, pro niž by byla protonová léčba nezbytná. První z těchto důvodů soud považuje za chybný, druhý za nedostatečný.

31. K prvnímu důvodu lze uvést, že vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, obsahuje ve své příloze seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami pro účely úhrady výkonů veřejnými zdravotními pojišťovnami. Tato vyhláška byla přijata na základě § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podle něj poskytovatelé a další subjekty poskytující hrazené služby při vykazování zdravotních výkonů používají seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování a zdravotní pojišťovna tento způsob vykazování akceptuje, nedohodnou-li si se zdravotní pojišťovnou jiný způsob vykazování.

32. Seznam výkonů je tedy předpisem pro administraci plateb mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Jeho smyslem a účelem tak není definice rozsahu zdravotní péče, který je pojištěncům hrazen z veřejného zdravotního pojištění (viz shodně rozsudek Městského soudu v Praze, č. j. 3 Ad 22/2018-81). Názor žalované, že Seznam výkonů „specifikuje podmínky, za nichž může být výkon hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění“, je tedy mylný. Takový závěr nakonec ani není možný s ohledem na výše uvedené ústavní předpisy. Z nich vyplývá, že rozsah hrazené péče nelze stanovit podzákonným právním předpisem. Žalovaná tedy nemůže odůvodnit neuhrazení zdravotního výkonu odkazem na Seznam výkonů.

33. Pro účely rozhodování o tom, zda je daný zdravotní výkon hrazen z veřejného zdravotního pojištění, lze Seznam výkonů použít pouze v opačném smyslu, než jak učinila žalovaná. Pokud výkon je uveden ve vyhlášce, tak to je nutno považovat za silnou indikaci, že jde o výkon hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Pro opačný závěr by musela žalovaná předložit dostatečně závažné a přesvědčivé důvody. Pokud však výkon není v Seznamu výkonů uveden, nelze z toho dovodit nic ohledně úhrady výkonu z veřejného zdravotního pojištění.

34. Nakonec lze podotknout, že žalovaná i tak Seznam výkonů aplikovala na danou věc chybně. Podle bodu 19.3 přílohy k Seznamu výkonů ve znění účinném od 1. 1. 2019, tedy v době napadeného rozhodnutí, se u dospělých pacientů protonová léčba indikuje zejména v těchto diagnózách:

- vybrané nádory CNS (především chordomy a nádory baze lební) a paranasálních dutin, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů,

- nádory oka, např. melanom uvey, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu optických drah druhostranného oka,

- lokalizovaný hepatocelulární karcinom indikovaný ke kurativní radioterapii, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů,

- nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie (IMRT, stereotaktická radioterapie, radiochirurgie, tomoterapie).

Z použití slova „zejména“ jasně vyplývá, že protonovou léčbu lze indikovat i v jiných případech. Ani ze Seznamu výkonů tedy nevyplývá, že by žalobkyně v souladu s poslední odrážkou musela bezpodmínečně prokázat nemožnost dodržení dávkových limitů. Lpění žalované na překročení limitů stanovených ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016 bylo tedy z více důvodů chybné.

35. Otázka překročení limitů ozáření stanovených ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016 či jinde může mít v nyní posuzované věci určitou relevanci pouze pro posouzení otázky, jaký druh léčby žalobkyně má žalovaná povinnost uhradit v souladu s § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

36. Naopak druhý argument žalované, že podle doporučení odborné Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP, není karcinom prsu bez dalšího indikací, pro niž by byla protonová léčba nezbytná, soud za relevantní považuje. Jedná se o informaci, která je podstatná pro posouzení, jaká léčba je v případě žalobkyně v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Žalovaný tedy správně k této okolnosti přihlédl. Vzhledem k argumentaci žalobkyně je však tento důvod nedostatečný.

37. Za prvé žalovaná se nijak nevypořádala s odbornými stanovisky předloženými žalobkyní. Jak podle žádosti Protonového centra ze dne 28. 11. 2018, tak doporučení Komplexního onkologického centra Fakultní nemocnice v Motole je u žalobkyně z lékařského hlediska jednoznačně doporučena protonová terapie. Je zřejmé, že ani jedno toto vyjádření není pro žalovanou závazné, jinak by proces schvalování revizním lékařem ztratil smysl. Nicméně je povinností žalované se s tam uvedenými argumenty řádně vypořádat. Přitom nestačí pouhý poukaz na Doporučení ASTRO. Podle tohoto doporučení totiž sice použití protonové terapie u rakoviny prsu není z lékařského pohledu nezbytné, nicméně jde o možný postup. Doporučení se pak zabývá primárně úhradou protonové radioterapie pojišťovnami. Tato omezení protonové radioterapie uvedená v Doporučení ASTRO se tedy týkají úhrady léčby v americkém kontextu a ne čistě medicínských hledisek a tedy toho, co je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Na jiných místech Doporučení ASTRO se píše například o tom, že protonová terapie není typicky doporučována, pokud nenabízí výhodu oproti fotonové terapii, která v daném případě má dobré léčebné výsledky a nízkou toxicitu (s. 7). A přesně otázku výhodnosti protonové terapie žalobkyně konzistentně vznáší, zejména co se týče vedlejších účinků (toxicity) fotonové terapie v jejím případě.

38. Otázka nadměrného ozáření okolních orgánů při fotonové terapii je také součástí obou lékařských vyjádření, které žalobkyně, resp. Protonové centrum přiložily k žádosti o schválení úhrady. V odvolání poté žalobkyně opakuje maximální doporučené ozáření orgánů při radioterapii dle standardů Německé společnosti pro radioonkologii. Na tuto stěžejní argumentaci žalobkyně žalovaná nijak nereagovala.

39. V tomto kontextu je třeba také zdůraznit, že součástí definice lege artis postupu, který musí být žalobkyni poskytnut, je prvek individualizace lékařského postupu. Ten je také zdůrazněn v definici lege artis postupu podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. Podle § 28 odst. 2 ve spojení s § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách má pacient právo na poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Byť nelze zcela ztotožňovat postup lege artis dle zákona o zdravotních službách a úhradový standard podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, platí, že nelze odmítnout úhradu postupu lege artis s odkazem na úhradu postupu, který by pro daného pacienta lege artis nebyl. V každém případě požadavek individualizace postupu vyplývá i z § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten vyžaduje, aby byla hrazena péče, která odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, tedy konkrétního pojištěnce, a je pro něj přiměřeně bezpečná.

40. Z právě uvedeného vyplývá, že postup lege artis nelze ztotožnit pouze se souladem s obecnými vědeckými standardy bez zohlednění konkrétního pacienta. Odborná stanoviska předložená žalobkyní ve správním řízení právě odůvodňují potřebu protonové radioterapie konkrétními okolnostmi nastalými u žalobkyně (místo ozařování, její relativně nízký věk, atd.). Tyto okolnosti jsou tedy v daném případě velmi relevantní.

41. Podle ustálené judikatury správních soudů o nepřezkoumatelnosti rozhodnutí pro nedostatek důvodů lze hovořit v situaci, kdy se správní orgán v rozhodnutí řádně nevypořádá se všemi námitkami účastníků řízení, případně své rozhodnutí neodůvodní vůbec nebo nedostatečně vzhledem k požadavkům zákona (viz např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 21. 12. 2006, sp. zn. 2 As 37/2006). Jak již judikoval Vrchní soud v Praze (viz rozsudek ze dne 26. 2. 1993, sp. zn. 6 A 48/92 [SJS 27/0; SP 27/1994]), z odůvodnění rozhodnutí musí být seznatelné, proč správní orgán považuje námitky účastníka za liché, mylné nebo vyvrácené, které skutečnosti vzal za podklad svého rozhodnutí, proč považuje skutečnosti předestírané účastníkem za nerozhodné, nesprávné, nebo jinými řádně provedenými důkazy vyvrácené, podle které právní normy rozhodl, jakými úvahami se řídil při hodnocení důkazů a – v případě rozhodování o relativně neurčité sankci – jaké úvahy jej vedly k uložení sankce v konkrétní výši. Zároveň zrušení správního rozhodnutí pro nepřezkoumatelnost je vyhrazeno těm nejzávažnějším vadám správních rozhodnutí, kdy pro absenci důvodů, či pro nesrozumitelnost skutečně nelze správní rozhodnutí meritorně přezkoumat. Na odůvodnění rozhodnutí správních orgánů nicméně nelze klást nepřiměřeně vysoké požadavky. Není přípustné institut nepřezkoumatelnosti rozšiřovat a vztáhnout jej i na případy, kdy se správní orgán podstatou námitky účastníka řízení řádně zabývá a vysvětlí, proč nepovažuje argumentaci účastníka správnou, byť výslovně v odůvodnění rozhodnutí nereaguje na všechny myslitelné aspekty vznesené námitky a dopustí se dílčího nedostatku odůvodnění (viz například rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 1. 2013 č. j. 1 Afs 92/2012-45, bod 28).

42. Pro dílčí pochybení v odůvodnění není tedy rozhodnutí nepřezkoumatelné. Nepřezkoumatelným pro nedostatek důvodů je však takové rozhodnutí, které se nevypořádává se stěžejními námitkami účastníka, které zjevně mohou mít vliv na rozhodnutí ve věci. Za takovou argumentaci, která si vyžadovala podrobné vypořádání ze strany žalované, soud považuje právě zmíněné otázky bezpečnosti léčby protonovou radioterapií oproti fotonové radioterapii a odborná stanoviska namítající vhodnost protonové radioterapie konkrétně u žalobkyně.

43. Žalovaná však na tyto námitky reagovala pouze tím, že u žalobkyně nebudou ani při fotonové radioterapii překročeny limity uvedené ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016. Žalovaná však nijak nevysvětlila, proč právě tyto limity, které nejsou součástí žádného právního předpisu, považuje za jediné správné, a proč zcela opomíjí limity jiné, namítané žalobkyní a uvedené v lékařských vyjádřeních žalobkyně. Pro posouzení věci by se také žalovaná měla zabývat tím, zda limity stanovené ve Věstníku jsou limity bezpečnými, či zda představují krajní mez, kterou nelze překročit. Věstník zdůrazňuje také nutnost při radioterapii důrazně dodržovat pro okolní tkáně princip ALARA, tedy ozáření „tak nízko, jak je rozumně dosažitelné“. Tento princip je nakonec obsažen i v § 2 písm. c) Vyhlášky č. 410/2012 Sb., o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření. Ani tuto vyhlášku však žalovaná ve svém rozhodnutí nezohlednila, byť jí bylo ve správním řízení účastníky opakovaně argumentováno, případně nevysvětlila, proč by v daném případě nebyla aplikovatelná.

44. S ohledem na výše uvedené proto městský soud shledal nepřezkoumatelnost napadeného rozhodnutí pro nedostatek důvodů.

45. Soud se nyní již pouze ve stručnosti vyjádří k dalším žalobním námitkám žalobkyně.

46. Soud souhlasí se žalobkyní, že v řízení před orgánem prvního stupně byla porušena její procesní práva, neboť s ní nebylo jednáno jako s účastnicí řízení, kterou dle § 27 odst. 2 správního řádu byla, neboť se jednalo o úhradu zdravotní služby pro žalobkyni. To nakonec uznává i žalovaná. Soud však zároveň souhlasí se žalovanou, že tato vada byla zhojena v rámci odvolacího řízení, kdy byla plně respektována všechna procesní práva žalobkyně. Žalobkyně podala odvolání proti prvoinstančnímu rozhodnutí, které bylo projednáno, a byla seznámena se správním spisem v rámci odvolacího řízení.

47. Co se týče nedodržení lhůt pro vydání rozhodnutí, tak i kdyby tomu tak bylo, tak nejde o vadu řízení, která může mít vliv na zákonnost rozhodnutí.

48. Soud také nepovažuje napadené rozhodnutí za nepřezkoumatelné z dalších důvodů, které žalobkyně namítá. Předně má soud za to, že se žalovaná řádné a přiléhavě vypořádala s námitkou porovnání finanční náročnosti druhů radioterapie.

49. Žalovaná se i dostatečně vypořádala s námitkami žalobkyně ohledně nutnosti zohlednit její zdravotní historii a stav (operace ledviny, antifosfolipidový syndrom, atd.). Z napadeného rozhodnutí je také dostatečně zřejmé, jakou radioterapii měla žalovaná na mysli jako vhodnou léčbu pro žalobkyni. Je to fotonová radioterapie, jejichž hodnoty ozáření okolních orgánů jsou i uvedeny pro srovnání v žádosti Protonového centra o uhrazení léčby žalobkyně. Žalovaná tyto hodnoty vzala v potaz a na s. 5 odůvodnění konstatovala, že nepřekračují hodnoty uvedené ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016. Pro vyloučení pochybností soud uvádí, že nijak nehodnotil správnost a zákonnost závěru žalované ohledně okolností uvedených v tomto bodě rozhodnutí. Pouze dospěl k závěru, že napadené rozhodnutí v tomto ohledu není nepřezkoumatelné.

IV.
Závěr a rozhodnutí o nákladech řízení

50. Soud z výše uvedených důvodů napadené rozhodnutí zrušil pro nepřezkoumatelnost (§ 78 odst. 1 soudního řádu správního). Učinil tak bez jednání, neboť pro tento postup byly dány zákonné důvody dle § 76 odst. 1 písm. a) soudního řádu správního.

51. Podle § 78 odst. 5 soudního řádu správního právním názorem, kterým vyslovil soud ve zrušujícím rozsudku, je v dalším řízení žalovaný správní orgán vázán. V novém rozhodnutí bude tedy žalovaná povinna řádně vysvětlit, proč protonovou terapii pro žalobkyni nepovažuje za léčebný postup v souladu s § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Případně vysvětlí, proč považuje u žalobkyně radioterapii fotony za postup v souladu s § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Přitom se především řádně vypořádá s argumentací žalobkyně ohledně snížené bezpečnosti fotonové léčby a odbornými stanovisky lékařů Protonového centra a Komplexního onkologického centra Fakultní nemocnice v Motole.

52. O nákladech řízení soud rozhodl dle § 60 odst. 1 soudního řádu správního, dle kterého má účastník, který měl ve věci plný úspěch, právo na náhradu nákladů řízení před soudem, které důvodně vynaložil, proti účastníkovi, který ve věci úspěch neměl. Žalobkyně byla ve věci úspěšná, a proto jí přísluší náhrada nákladů řízení proti žalované.

53. Náhradu nákladů řízení proto představuje žalobkyní zaplacený soudní poplatek z podané žaloby 3 000 Kč. Dále se jednalo o náklady právního zastoupení spočívající v odměně advokáta. Konkrétně soud přiznal náhradu za dva úkony právní služby po 3 100 Kč společně se dvěma režijními paušály po 300 Kč – převzetí a příprava zastoupení, sepsání žaloby dle vyhlášky č. 177/1996 Sb., o odměnách advokátů a náhradách advokátů za poskytnutí právních služeb (advokátní tarif). Celkem je tedy žalovaná povinna k náhradě nákladů řízení ve výši 11 228 Kč, včetně DPH, a to k rukám právního zástupce žalobkyně.

Poučení:

Proti tomuto rozhodnutí lze podat kasační stížnost ve lhůtě dvou týdnů ode dne jeho doručení. Kasační stížnost se podává ve dvou (více) vyhotoveních u Nejvyššího správního soudu, se sídlem Moravské náměstí 6, Brno. O kasační stížnosti rozhoduje Nejvyšší správní soud.

Lhůta pro podání kasační stížnosti končí uplynutím dne, který se svým označením shoduje se dnem, který určil počátek lhůty (den doručení rozhodnutí). Připadne-li poslední den lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejblíže následující pracovní den. Zmeškání lhůty k podání kasační stížnosti nelze prominout.

Kasační stížnost lze podat pouze z důvodů uvedených v § 103 odst. 1 s. ř. s. a kromě obecných náležitostí podání musí obsahovat označení rozhodnutí, proti němuž směřuje, v jakém rozsahu a z jakých důvodů jej stěžovatel napadá, a údaj o tom, kdy mu bylo rozhodnutí doručeno.

V řízení o kasační stížnosti musí být stěžovatel zastoupen advokátem; to neplatí, má-li stěžovatel, jeho zaměstnanec nebo člen, který za něj jedná nebo jej zastupuje, vysokoškolské právnické vzdělání, které je podle zvláštních zákonů vyžadováno pro výkon advokacie.

Soudní poplatek za kasační stížnost vybírá Nejvyšší správní soud. Variabilní symbol pro zaplacení soudního poplatku na účet Nejvyššího správního soudu lze získat na jeho internetových stránkách: www.nssoud.cz.

Praha 27. srpna 2019

JUDr. Karla Cháberová v. r.

předsedkyně senátu

Zdroj dat je volně dostupný na http://www.nssoud.cz
Přesunout nahoru