Objednat předplatné Zákony pro lidi PLUS
Přidej k oblíbeným

78 Ad 4/2016 - 36Rozsudek KSOS ze dne 11.01.2017


přidejte vlastní popisek

78Ad 4/2016-36

ČESKÁ REPUBLIKA

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

Krajský soud v Ostravě rozhodl v senátě složeném z předsedy senátu

Mgr. Jiřího Gottwalda a soudců JUDr. Jany Záviské a JUDr. Petra Indráčka v právní

věci žalobce M. B., zastoupeného JUDr. Alexandrem Királym, advokátem se sídlem

Ostrava-Poruba, L. Podéště 1883/5, proti žalované Revírní bratrské pokladně,

zdravotní pojišťovny se sídlem Ostrava - Slezská Ostrava, Michálkovická 108, o

žalobě ze dne 26. dubna 2016 proti rozhodnutí žalované ze dne 7. 3. 2016 sp.

zn. LN/672/2012 ve věci lázeňské péče,

takto:

I. Rozhodnutí žalované ze dne 7. 3. 2016 sp. zn. LN/672/2012 se

zrušuje a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náklady řízení ve výši 6.146,- Kč

k rukám JUDr. Alexandra Királyho, Ph.D., advokáta se sídlem Ostrava-Poruba, L.

Podéště 1883 do 60 dnů od právní moci tohoto rozhodnutí.

Odůvodnění:

[1] Žalobci byla zamítnuta komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče.

[2] Žalobce v zastoupení advokátem podal u zdejšího soudu žalobu, ve které vytýčil následující žalobní body:

a) náměstek ředitele pro zdravotní péči MUDr. J. H. napadeným rozhodnutím přezkoumával své vlastní rozhodnutí,

b) správní řád stanoví, že o odvolání rozhoduje odvolací správní orgán, což v dané věci je veřejná zdravotní pojišťovna, avšak rozhodnutí je vydáno náměstkem ředitele pro zdravotnictví,

c) náměstek ředitele pro zdravotnictví se nezabýval jednotlivými důvody uvedenými v odvolání,

d) postupem správního orgánu bylo porušeno ust. § 36 odst. 3 správního řádu, neboť nebyla účastníku řízení dána možnost se před vydáním rozhodnutí k věci vyjádřit,

e) neztotožňuje se se závěrem o skutkovém stavu ani s právním posouzením sporu, když zdravotní problémy ohrožují jeho pracovní schopnost a mohou být tedy důvodem pro komplexní léčbu.

Navrhl zrušit napadené rozhodnutí a věc vrátit žalované k dalšímu řízení a rozhodnutí a žalovanou zavázat povinností uhradit žalobci náklady řízení.

[3] Žalovaná ve svém vyjádření ze dne 24. 6. 2016 uvedla, že rozsudkem Krajského soudu v Ostravě ze dne 12.1.2015 č.j. 78Ad 43/0212 bylo zrušeno rozhodnutí vydané ředitelem pojišťovny, Ing. L. K., nikoliv rozhodnutí vydané náměstkem ředitele pro zdravotnictví, MUDr. J. H. Žalovaná v odůvodnění nového rozhodnutí ve věci velmi podrobně shrnula průběh dosavadního řízení, kdy tato skutečnost byla jednoznačně uvedena. Z tohoto důvodu považuje žalovaná námitku žalobce, že o odvolání rozhodoval stejný orgán jako v právním stupni, za nepravdivou. Ostatně vzhledem ke skutečnosti, že v případě žalobce bylo postupně vydáno rozhodnutí jak revizním lékařem, tak náměstkem ředitele pro zdravotnictví, tak i následně výše citované a následně zrušené rozhodnutí ředitele pojišťovny, žalovaná neví, který jiný orgán pojišťovny by měl o věci žalobce rozhodnout, aby tento neměl pocit, že je na svých právech krácen. Žalovaná je také názoru, že ke všem věcným námitkám žalobce, týkající se jeho zdravotního stavu, se ve svém novém rozhodnutí podrobně vyjádřila. V předmětné věci je rozhodováno o nároku na úhradu zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění. Tento nárok je velmi specifický a zahrnuje v sobě podstatnou měrou i medicínskou složku. Nárok na lázeňskou péči je vždy posuzován vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu, kdy i zákonná úprava počítá s určitými lhůtami, ve kterých je nutné takovou péči absolvovat, aby měla z medicínského hlediska vůbec nějaký význam. Vzhledem k tomu, že žalobce podal svou žádost v roce 2012 a doložený zdravotní stav je ze shodného roku, nebylo by stejně kladné rozhodnutí ve věci pro žalobce prakticky využitelné, neboť žádný poskytovatel lázeňské léčební rehabilitační péče by nemohl takovou péči poskytovat, aniž by neporušoval povinnost postupovat lege artis. Teoreticky by přicházela v úvahu možnost, že žalobce v daném roce lázeňskou péči absolvoval na své náklady a nyní by se dodatečně domáhal zpětné úhrady, takový požadavek však žalobce vůči žalované nikdy nevznesl. Navrhla žalobu zamítnout.

[4] Žalovaná v tomto soudním řízení napadeným rozhodnutím ze dne 7. 3. 2016 zamítla podle ust. § 90 odst. 5 správního řádu odvolání a usnesení ze dne 4. 5. 2012 sp. zn. SŘV-ZNL/672/12 potvrdila. V odůvodnění mimo jiné uvedla, že v návaznosti na rozsudek Nejvyššího správního soudu ČR ze dne 30.9.2013, sp. zn. 4Ads 134/2012-50, byl upraven v rámci RBP procesní postup tak, aby plně odpovídal postupu podle SŘ. V souvislosti s touto změnou byla zavedena směrnicí ředitele RBP č. 1/2016 dvouinstančnost rozhodování, kdy v prvním stupni rozhoduje revizní lékař pojišťovny, v druhém stupni pak ve smyslu § 89 odst. 1 SŘ náměstek ředitele pro zdravotnictví. Došlo tak k posunu oproti původní interní úpravě, která byla použita v rámci dřívějšího řízení před správním orgánem, kdy proti rozhodnutí náměstka ředitele pro zdravotnictví bylo možné podat další odvolání k řediteli pojišťovny. Z tohoto důvodu, byť bylo soudem formálně zrušeno rozhodnutí ředitele, správní orgán přezkoumal i všechna předcházející rozhodnutí a tato rozhodnutí v souladu s novými pravidly vydává náměstek ředitele pro zdravotnictví. Z předložených lékařských zpráv vyplývá, že relevantní pro předmětnou žádost je lékařská zpráva obsažená přímo na formuláři návrhu na lázeňskou péči, a dále pak lékařská zpráva z oboru psychiatrie ze dne 23. 1. 2012, vystavená MUDr. E. F. Ostatní lékařské zprávy popisují zdravotní stav žalobce nesouvisející diagnózou, pro kterou je žádán lázeňský pobyt, tedy posttraumatickou stresovou poruchou. Správní orgán, coby zdravotní pojišťovna provádějící úhradu zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění, je striktně vázána zákonnými podmínkami pro tento typ úhrad. Klíčovou normou z tohoto pohledu je zákon o veřejném zdravotním pojištění ve znění účinném k datu podání žádosti a dále pak vyhláška č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro lázeňskou péči i dospělé, děti a dorost. Dle této vyhlášky lze v indikaci IX/2, tedy v indikaci, která byla uvedena na lázeňském návrhu, poskytnout lázeňskou péči v komplexní formě na doporučení psychiatra v přímé návaznosti na léčbu na lůžkovém psychiatrickém oddělení nebo v případě ohrožení pracovní schopnosti při trvalé ambulantní léčbě. Splnění této podmínky však z žádného důkazu předloženého žalobcem nevyplývá. Správnímu orgánu není známa žádná hospitalizace žalobce na psychiatrickém oddělení, která by předcházela požadované lázeňské léčbě. Stejně tak z předložených důkazů nevyplývá ohrožení pracovní schopnosti při trvalé ambulantní léčbě, když žalobce sám argumentuje ve svých podáních tím, že je student. Odvolací správní orgán proto zastává názor, že revizní lékař pojišťovny vyhodnotil předložené důkazy plně v souladu s právními předpisy a postupoval správně, když přiznal lázeňskou péči v příspěvkové formě, když zdravotní stav žalobce lze z předložených lékařských zpráv označit za víceméně chronický. Odvolací správní orgán konstatuje, že z celého dosavadního průběhu správního řízení vyplývá jednoznačně ne rozpor v otázce medicínské, když zdravotní pojišťovna nikdy nezpochybňovala zdravotní stav žalobce, ale rozpor v otázce ekonomické, kdy zdravotní pojišťovna může hradit pouze ty zdravotní služby, které jsou definovány zákonem. V tomto konkrétním případě byl přiznán nárok na příspěvkovou lázeňskou péči, žalobce tak mohl efektivně této péče využít, jediné, co pojišťovna uhradit dle zákona v této konkrétní situaci nemohla, jsou náklady na stravu a pobyt.

[5] Z obsahu správního spisu soud vzal za prokázané, že žalobci

• revizním lékařem žalované, konkrétně přípisem ze dne 24. 2. 2012 nebyla schválena úhrada komplexní lázeňské péče, toliko úhrada příspěvkové lázeňské péče;

• žalobce proti vyjádření revizního lékaře podal stížnost ze dne 27. 3. 2012, o které rozhodl náměstek ředitele žalované pro zdravotnictví MUDr. J.H. usnesením ze dne 4. 5. 2012 sp. zn. SŘV-ZNL/672/U-53/12. Tímto usnesením bylo potvrzeno vyjádření žalované ze dne 24. 2. 2012 sp. zn. SŘV-ZNL/672/U-53/12 s odůvodněním, že z evidence provedených zdravotních výkonů bylo zjištěno, že žalobce nebyl hospitalizován a jeho zdravotní stav je stabilizován. Na předmětnou diagnózu byl opakovaně komplexně odléčen v létech 2009 a 2011 a po opakovaném posouzení nebyly shledány důvody pro změnu stanoviska. Odůvodnění obsahuje dále odkaz na ust. § 33 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění ve znění pozdějších předpisů a vyhlášku č. 58/1997 Sb.;

• v souladu s poučením usnesení ze dne 24. 2. 2012 žalobce proti tomuto usnesení podal odvolání dne 16. 5. 2012, ve kterém vyslovil svůj nesouhlas, že komplexní lázeňská péče v jeho případě je nezbytná součást léčebného procesu doporučeného několika ošetřujícími lékaři. Minulá komplexní lázeňská léčba jeho zdravotní stav na mnoho měsíců perfektně stabilizovala a je potřebná pro zmírnění nepříznivého zdravotního stavu. Dále zpochybnil odůvodnění usnesení, jelikož se náměstek ředitele žalované pro zdravotnictví nevypořádal se všemi důležitými anamnestickými daty, objektivním nálezem praktického lékaře, psychiatra i neurologa, funkčním stavem ani diagnostickým závěrem včetně vedlejších diagnóz a k tomu poukázal i na nemožnost příspěvkové lázeňské péče se zřetelem ke své nepříznivé sociální situaci. Zpochybnil spolehlivě zjištěný skutkový stav, neboť nelze z provedených zdravotních výkonů seznat tvrzenou stabilizaci jeho zdravotního stavu, jelikož jde toliko o evidenci deklarující výdaje pojišťovny za pojištěnce. Přesto muselo být náměstku ředitele žalované známo ze zjištěného nárůstu výdajů na jeho zdravotní péči v důsledku absolvování řady lékařských vyšetření a léčení a užívání léčiv, že jeho zdravotní stav může být stěží stabilizován. O odvolání rozhodla žalovaná zastoupená ředitelem Ing. L. K. dne 19. 6. 2012 pod sp.z. SŘV-ZNL/672/U53/O-14/12 tak, že odvolání zamítla a usnesení ze dne 4. 5. 2012 potvrdila;

• žalobce proti rozhodnutí o odvolání podal u Krajského soudu žalobu dne 15. 8. 2012 a tento soud rozsudkem ze dne 12. ledna 2015 čj. 78Ad 43/2012-35 zrušil z důvodu nepřezkoumatelnosti rozhodnutí žalované Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny ze dne 19. 6. 2012 sp. zn. SŘV-ZNL/672/U53/O-14/12 s odvoláním na právní názor uvedený v rozhodnutí Nejvyššího správního soudu ze dne 30. 9. 2013 čj. 4 Ads 134/2012-50, že rozhodnutí žalované ve věci zamítnutí žádosti o komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péči je rozhodnutím ve smyslu ust. § 65 odst. 1 s.ř.s. Nepřezkoumatelnost soud shledal v tom, že odůvodnění uvedeného rozhodnutí nesplňuje požadavky na něj kladené v ust. § 68 odst. 3 správního řádu.

[6] K žádosti soudu žalovaná předložila Směrnici č. 1/2016 ze dne 11. 12. 2015 účinnou od 1. 2. 2016 ve věci postupu pro vyřizování žádostí pojištěnců RBP o úhradu zdravotních služeb. Touto směrnicí je založen rozsah pravomocí v organizační struktuře žalované, tedy určení subjektů, které rozhodují o žádostech o úhradu zdravotních služeb, a to tak, že o zamítnutí žádosti rozhoduje v prvním stupni revizní lékař a ve druhém stupni je oprávněnou úřední osobou náměstek ředitele pro zdravotnictví.

[7] Soud uznal důvodnost žalobní námitky a). Nutno přisvědčit žalobci, že náměstek ředitele žalované pro zdravotnictví MUDr. J. H. přezkoumával své vlastní rozhodnutí. Jedna ze základních zásad správního řízení je zásada rovnosti dotčených osob, která v sobě zahrnuje nestranný přístup k posouzení věci. Jedním z předpokladu očekávání objektivního posouzení věci je bezesporu i předpoklad nepodjatosti úřední osoby. Preventivně vyloučení jakýchkoliv pochybností o event. podjatosti úřední osoby zahrnuje v sobě ust. § 14 odst. 5 správního řádu, které pro podjatost ze zákona vylučuje takovou úřední osobu, která se účastnila řízení v téže věci na jiném stupni. Tzn. pouhá skutečnost, že konkrétní osoba se účastnila řízení v téže věci na jiném stupni, vylučuje tuto osobu z řízení, aniž by se zkoumaly důvody pro vyloučení. V projednávané věci taková situace nastala. Krajský soud v předcházejícím řízení rozsudkem ze dne 12. ledna 2015 čj. 78 Ad 43/2012-35 zrušil rozhodnutí ředitele žalované ze dne 19. 6. 2012 sp. zn. SŘV-ZNL/672/U53/O-14/12 a věc vrátil žalované k dalšímu řízení. Tímto nastala procesní situace, že nebylo rozhodnuto o odvolání vzneseném proti usnesení náměstka ředitele pro zdravotnictví MUDr. J. H. ze dne 4.5.2012 sp. zn. SŘV-ZNL/672/U-53/12. Na základě Směrnice č. 1/2016, dle které byla náměstkovi ředitele pro zdravotnictví svěřena pravomoc rozhodovat o odvolání proti rozhodnutí revizního lékaře, tak opět MUDr. J. H., co by tento náměstek, o odvolání proti svému usnesení ze dne 4. 5. 2012 rozhodl a vydal v tomto soudním řízení napadené rozhodnutí.

[8] Žalovaná postupem uvedeným v odstavci 7 tohoto rozsudku porušila ustanovení § 14 odst. 5 správního řádu, přičemž zatížila proces takovou podstatnou vadou, která mohla mít za následek nezákonné rozhodnutí o věci samé.

[9] Soud nepřisvědčil důvodnosti žalobního bodu b). Napadené rozhodnutí nevzbuzuje žádnou pochybnost o tom, že rozhodla zdravotní pojišťovna, Revírní bratrská pokladna. To, že v záhlaví rozhodnutí je specifikace orgánu vnitřně strukturovaného věcně příslušného správního orgánu, v dané věci náměstek ředitele pro zdravotnictví, který o odvolání rozhoduje, není v rozporu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění, naopak upřesňuje útvar žalovaného, kterému byla svěřena pravomoc o odvolání rozhodnout.

[10] Žalobními body c) d)ae) se soud nezabýval, neboť s ohledem na uvedené v odstavci 7 a 8 tohoto rozsudku by hodnocení důvodnosti těchto žalobních bodů bylo předčasné.

[11] Vzhledem k výše uvedenému soud přisvědčil důvodnosti žaloby v rozsahu prvního žalobního bodu, a proto napadené rozhodnutí zrušil pro vady řízení a věc vrátil žalované k dalšímu řízení, přičemž rozhodl bez nařízení jednání (§ 76 odst. 1 písm. c) s.ř.s.). Žalovaná znovu ve věci rozhodne, přičemž bude vycházet z právního názoru krajského soudu, že úřední osoba, která se účastnila řízení v téže věci na jiném stupni je ze zákona vyloučena.

[12] Vzhledem k úspěšnosti žalobce, soud mu přiznal náhradu nákladů řízení, která mu vznikla v souvislosti s právním zastoupením (ust. § 60 odst. 1 s.ř.s.). Z obsahu spisu byly zjištěny dva úkony právní služby, a to převzetí věci a sepsání žaloby. Odměna za tyto úkony byla soudem přiznána v částce 2.000,- Kč (2 x 1.000,- Kč dle § 11 odst. 1 písm. a), d) vyhl. č. 177/1996 Sb. a § 7 bod 3 ve spojení s § 9 odst. 2 cit. vyhlášky), dále 2 krát paušální částka 300,- Kč dle ust. § 13 odst. 3 vyhl. č. 177/1996 Sb., tj. celkem 2.600,- Kč. Soudu z jeho rozhodovací činnosti je známo, že advokát je plátcem DPH, proto částka 2.600,- Kč byla navýšena o 21% DPH, tj. o částku 546,-Kč na celkovou částku 3.146,- Kč. Dále součástí nákladů řízení je i soudní poplatek z návrhu na zahájení řízení ve výši 3.000,- Kč. Žalovaná byla zavázaná povinností částku 6.146,- Kč zaplatit, tak jak uvedeno ve výroku II. tohoto rozsudku.

[13] Vzhledem k odlišné úpravě s.ř.s. a o.s.ř. týkající se nabytí právní moci rozhodnutí uložil soud žalovanému povinnost zaplatit náhradu nákladů řízení ve lhůtě 60 dnů od právní moci rozsudku.

Poučení: Proti tomuto rozhodnutí je možno podat kasační stížnost ve lhůtě dvou týdnů po doručení tohoto rozhodnutí k Nejvyššímu správnímu soudu v Brně, a to písemně ve dvojím vyhotovení. Podmínkou řízení o kasační stížnosti je povinné zastoupení stěžovatele advokátem,

pokud stěžovatel sám nemá vysokoškolské právnické vzdělání.

Ostrava dne 11. ledna 2017

Mgr. Jiří Gottwald

předseda senátu

Zdroj dat je volně dostupný na http://www.nssoud.cz
Přesunout nahoru