Objednat předplatné Zákony pro lidi PLUS
Přidej k oblíbeným

17 Ad 56/2019 - 43Rozsudek KSOS ze dne 31.03.2020

Prejudikatura

9 Ads 135/2016 - 29

6 Ads 19/2013 - 35


přidejte vlastní popisek

17 Ad 56/2019 - 43

ČESKÁ REPUBLIKA

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

Krajský soud v Ostravě rozhodl samosoudkyní JUDr. Zorou Šmolkovou ve věci

žalobkyně: M. K.

zastoupena JUDr. Hanou Desenskou, advokátkou
sídlem Fortna 40, 506 01 Jičín

proti žalované: Česká správa sociálního zabezpečení
sídlem Křížová 1292/25, 150 00 Praha 5

o žalobě proti rozhodnutí žalované ze dne 14. 10. 2019, č. j. 48000/0012570/19/010/ROS, ve věci výplaty nemocenské po uplynutí podpůrčí doby,

takto:

I. Žaloba se zamítá. II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení.

Odůvodnění:

1. Žalobou doručenou zdejšímu soudu dne 8. 11. 2019 se žalobkyně domáhala zrušení rozhodnutí žalované ze dne 24. 1. 2019, č. j. 14. 10. 2019, č. j. 48000/0012570/19/010/ROS (dále jen „napadené rozhodnutí“), kterým bylo změněno rozhodnutí Okresní správy sociálního zabezpečení ze dne 20. 8. 2019, přiznávající žalobkyni výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby dnem 17. 7. 2019 za období od 18. 7. 2019 do 15. 8. 2019 včetně, tak, že výplata byla přiznána za období od 18. 7. 2019 do 8. 10. 2019.

2. Žalobkyně v žalobě uvedla, že napadené rozhodnutí považuje na nesprávné pro chybné posouzení jejího zdravotního stavu ve vztahu k trvání dočasné pracovní neschopnosti, kdy napadená rozhodnutí vycházejí z nesprávných a zejména neaktuálních závěrů o zdravotním stavu. Žalobkyně poukázala na zprávy z ortopedie, neurologie a rehabilitace, na to, že stále dochází na odborné pracoviště neurologie, a na obtíže, které má s chůzí, stáním, sezením, ohýbáním se, proti kterým užívá lék od bolesti, a z toho dovozuje, že nenabyl pracovní schopnost v době uvedené v rozhodnutí.

3. Vyjádření posudkového lékaře v Hradci Králové nelze podle žalobkyně považovat za celistvé, úplné a přesvědčivé. Nevyplývá z něj, z jakých podkladů vycházel, nevzal v úvahu aktuální lékařské zprávy a pouze stručně konstatoval, že u žalobkyně se jedná o chronický stav a není nutná léčba při dočasné pracovní neschopnosti. Žalobkyně sporuje okamžik, do kterého jí byla výplata nemocenského po uplynutí podpůrčí doby přiznána. Pokud žalovaná měla za to, že pro posouzení této otázky je podstatné posoudit její zdravotní stav nezávisle na rozhodnutí o ukončení pracovní neschopnosti, pak z posouzení musí být zřejmé, proč uvedený předpoklad nastal právě dnem 9. 10. 2019, což v posudku posudkového lékaře chybí. Žalobkyně proto navrhla důkaz znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví, specializace posudkové lékařství.

4. Žalovaná ve svém vyjádření uvedla, že své rozhodnutí považuje za správné. Podle posudku lékaře ČSSZ žalobkyně trpí dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem, jehož rozhodující příčinou je vertebrogenní syndrom bederní páteře akcentovaný traumatem. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav neodůvodňuje prodloužení výplaty nemocenského po uplynutí podpůrčí doby, ale může být řešen při splnění zákonných podmínek statusem osoby zdravotně znevýhodněné nebo invalidním důchodem. Žalovaná nesouhlasila ani s názorem, že pro posouzení nároku žalobkyně je rozhodující zdravotní stav nezávisle na ukončení pracovní neschopnosti, neboť trvání dočasné pracovní neschopnosti je zákonnou podmínkou výplaty nemocenské po uplynutí podpůrčí doby. Den ukončení výplaty nemocenského byl stanoven do dne jednání v řízení o odvolání, neboť ošetřující lékař žalobkyně neukončil dočasnou pracovní neschopnost do prodloužené podpůrčí doby dne 15. 8. 2019, ani později. Žalobkyni bylo uloženo dostavit se do 11. 10. 2019 ke svému ošetřujícímu lékaři k ukončení dočasné pracovní neschopnosti, když lékař ČSSZ nemá oprávnění sám dočasnou pracovní neschopnost ukončit.

5. Krajský soud poté co zjistil, že žalobní návrh je věcně projednatelný, přezkoumal napadené rozhodnutí v souladu s ustanovením § 75 odst. 2 zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní (dále jen „s. ř. s.“), v mezích žalobních bodů, přičemž vycházel ze skutkového a právního stavu v době rozhodování žalované, tedy ke dni 14. 10. 2019 (ustanovení § 75 odst. 1 s. ř. s.) a dospěl k závěru, že žaloba není důvodná.

6. Z připojeného správního spisu krajský soud zjistil, že žalobkyně požádala dne 21. 6. 2019 o výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby. Žalobkyně pracovala jako operátor ve výrobě a dočasně práce neschopná byla od 3. 7. 2018. Podpůrčí doba skončila 17. 7. 2019. Okresní správa sociálního zabezpečení požádala lékařskou posudkovou službu OSSZ Jičín o posouzení zdravotního stavu žalobkyně, k čemuž došlo dne 15. 8. 2015 a z posudku vyplynulo, že u žalobkyně se nejedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav; podle lékařského nálezu neurologa po ukončení nasazené léčby lze očekávat stabilizaci a obnovu pracovní schopnosti a léčba bude pravděpodobně ukončena k 15. 8. 2019. Žalobkyně je tak pojištěnec, u kterého ve smyslu § 27 a § 66 odst. 1zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění (dále jen „zákon o nemocenském pojištění“) lze očekávat, že v krátké době po uplynutí podpůrčí doby nabude pracovní schopnost, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti, s předpokladem opětovného nabytí pracovní schopnosti ode dne 16. 8. 2019. Na základě tohoto posudku rozhodla Okresní správa sociálního zabezpečení dne 20. 8. 2019 tak, že s ohledem na výsledek posouzení zdravotního stavu žalobkyně jsou naplněna zákonná kritéria pro výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby v době od 18. 7. 2019 do 15. 8. 2019 včetně, a proto se nemocenské žalobkyni v této době vyplácí.

7. Proti tomuto rozhodnutí podala žalobkyně odvolání, ve kterém nesouhlasila s posouzením svého zdravotního stavu a s obnovením pracovní schopnosti po 15. 8. 2019; uvedla, že ještě neabsolvovala veškerá neurologická vyšetření, a že není schopna sedět, stát, spát a ohýbat se.

8. Žalovaná požádala opětovně o posouzení zdravotního stavu žalobkyně za účelem posouzení jejího odvolání. Vyžádala si vyjádření lékařské posudkové služby OSSZ Jičín, která uvedl, že nevidí důvod ke změně svého posudkového závěru. Lékařská posudková služba ČSSZ Hradec Králové v posudku z 8. 10. 2019 vyšla z dodatečně doložených neurologických zpráv z 5. 9. 2019 a 1. 10. 2018, ze kterých zjistila, že se u žalobkyně jedná o „chronický stav, není nutná léčba při dočasné pracovní neschopnosti. Dodatečně doložené odborné nálezy neodůvodňují další prodlužování pracovní neschopnosti a vyplacení nemocenských dávek“. S ohledem na to, že k ukončení pracovní schopnosti žalobkyně dosud nedošlo a nelze ji ukončit zpětně, uvedla jako předpokládané datum opětovného nabytí pracovní schopnosti den 9. 10. 2019, tedy den po vyhotovení posudku (8. 10. 2019); uložila žalobkyni dostavit se ke svému ošetřujícímu lékaři do 11. 10. 2019. Následně žalovaná rozhodla napadeným rozhodnutím, které odůvodnila shora uvedeným stanoviskem lékaře lékařské posudkové služby ČSSZ.

9. Nemocenské je peněžitou dávkou poskytovanou v rámci systému nemocenského pojištění s cílem nahradit započitatelný příjem pojištěnce, jenž byl uznán dočasně práce neschopným. Obligatornost poskytování této dávky je omezena tzv. podpůrčí dobou, což je doba, po kterou má být dávka vyplácena a která v případě nemocenského začíná 15 kalendářním dnem trvání dočasné pracovní neschopnosti a končí dnem, jímž končí dočasná pracovní neschopnost, pokud nárok na nemocenské trvá až do tohoto dne; takto časově vymezená podpůrčí doba však trvá nejdéle 380 kalendářních dnů ode dne vzniku dočasné pracovní neschopnosti (nestanoví-li zákon jinak; viz § 26 zákona o nemocenském pojištění).

10. Po uplynutí uvedené maximální možné podpůrčí doby přestává být nárok na nemocenské obligatorní, ale jedná se již o nárok fakultativní, neboť daná dávka je vyplácena pouze na základě individuálního správního aktu – rozhodnutí vydávaného na žádost pojištěnce. Jinými slovy – jde o nenárokové plnění, které je omezeno jen na určitou dobu uvedenou v rozhodnutí a vycházející z vyjádření posudkového lékaře orgánu nemocenského pojištění, který je podle § 66 odst. 1 zákona o nemocenském pojištění oprávněn k posouzení zdravotního stavu v tomto případě oprávněn, při současném splnění podmínky uvedené v § 27 zákona o nemocenském pojištění, podle které „lze očekávat, že pojištěnec v krátké době, nejdéle však v době 350 kalendářních dnů od uplynutí podpůrčí doby stanovené podle § 26, nabude pracovní schopnost, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti; takto lze postupovat i opakovaně, přičemž při jednotlivém prodloužení výplaty nemocenského nesmí být doba tohoto prodloužení delší než 3 měsíce.“

11. Z citovaného ustanovení zákona o nemocenském pojištění je zřejmá závislost rozhodnutí o výplatě nemocenského po uplynutí podpůrčí doby na posouzení dočasné pracovní schopnosti pojištěnce a jeho pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby; toto posouzení je součástí posouzení zdravotního stavu pojištěnce (§ 53 odst. 1 zákona o nemocenském pojištění), což je otázkou odbornou – medicínskou a rozhodující správní orgány ani správní soud si o ní nemůže učinit úsudek sám. Je nezbytné vycházet z posouzení zdravotního stavu provedeného lékařem orgánu nemocenského pojištění. Tak tomu bylo i v nyní projednávaném případě, přičemž základní a současně jedinou spornou otázkou je to, zda posouzení provedené lékařskou posudkovou službou ČSSZ, obstojí jako náležitý podklad pro rozhodnutí žalované. Nelze totiž akceptovat, že by rozhodující správní orgány musely bez dalšího vycházet z jakéhokoli posouzení provedeného příslušným lékařem (srov. např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 27. 6. 2019, č. j. 6 Ads 362/2018 – 44).

12. Jak opakovaně dovodila judikatura (viz např. shora citovaný rozsudek Nejvyššího správního soudu č. j. 6 Ads 362/2018 – 44, nebo též č. j. 9 Ads 135/2016-29 z 23. 3. 2017), o žádostech o výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby vedou orgány nemocenského pojištění správní řízení, neboť jde o rozhodování o založení práv (§ 9 správního řádu) a zákon o nemocenském pojištění nestanoví pro uvedené řízení, že by se správní řád nepoužil. Musí tak být splněny základní procesní požadavky na správní řízení co do možnosti seznámení účastníka s podklady rozhodnutí, možnosti uplatnění námitek, vyjádření a připomínek, včetně jejich vypořádání správním orgánem a reflexe tohoto vypořádání v odůvodnění správního rozhodnutí (viz zejména § 68 odst. 3, případně ve spojení s § 93 správního řádu). To znamená, že orgány nemocenského pojištění jsou povinny respektovat a vycházet pouze z posudků zpracovaných na takové obsahové úrovni, která jim umožní dostát shora naznačeným povinnostem.

13. V tomto kontextu lze odkázat na obdobné závěry učiněné Nejvyšším správním soudem v rozsudku ze dne 21. 6. 2013, č. j. 6 Ads 19/2013 – 35, pokud jde o povinnost služebního funkcionáře propustit příslušníka ozbrojeného sboru, pozbyl-li podle posudku psychologa bezpečnostního sboru osobnostní způsobilost k výkonu služby. V něm Nejvyšší správní soud mimo jiné uvedl: „(…) skutečnost, že toto rozhodnutí je plně přezkoumatelné ve správním soudnictví, nemůže mít jiný důsledek, než že odůvodnění přezkoumávaného správního rozhodnutí musí mít takovou obsahovou kvalitu, aby je mohl správní soud podrobit standardnímu soudnímu přezkumu. Jinak by nutně každé obdobně lakonické rozhodnutí o propuštění ze služebního poměru, jako bylo vydáno v případě žalobce, muselo být správními soudy rušeno pro nepřezkoumatelnost. (...) Stěžovatel proto nemůže uspět, hájí-li se tím, že závěr psychologa, resp. vedoucího psychologa, je pro něj závazný a nemusí podle vyhlášky o osobnostní způsobilosti ve znění účinném v rozhodné době obsahovat žádné odůvodnění, resp. že v rozhodnutí o propuštění ze služebního poměru podle § 42 odst. 1 písm. j) zákona o služebním poměru postačí odkázat na závěr psychologa o osobnostní nezpůsobilosti, aniž by byly vypořádány námitky účastníka řízení. Služební funkcionář je správním orgánem, v jehož pravomoci je iniciovat psychologické vyšetření příslušníka, jenž zahajuje a vydává rozhodnutí v řízení o propuštění ze služebního poměru, z čehož nepochybně plyne též jeho právo žádat o doplnění vyšetření, resp. o nové vyšetření, vyskytnou-li se např. pochybnosti o správnosti podkladů původní žádosti

14. Tyto závěry jsou aplikované též na nyní projednávanou věc, neboť rozhodnutí žalované o výplatě nemocenského po uplynutí podpůrčí doby je plně přezkoumatelné soudy ve správním soudnictví poté, co původní soudní výluku v § 158 písm. a) zákona o nemocenském pojištění zrušil Ústavní soud dnem 5. 1. 2015 – v podrobnostech viz nález Ústavního soudu ze dne 16. 12. 2014, sp. zn. Pl. ÚS 9/14. Lze tedy shrnout, že žalovaná byla povinna vypořádat se s námitkami žalobkyně týkajícími se jejího zdravotního stavu, jimiž rozporoval datum 15. 8. 2019 jako okamžik, do kterého jí byla výplata nemocenského po uplynutí podpůrčí doby přiznána, což se stalo. Lékař posudkové služby OSSZ Jičín odůvodnil předpoklad opětovného nabytí pracovní schopnosti ode dne 16. 8. 2019 lékařským nálezem neurologa a jeho zprávou o probíhající léčbě. Na základě odvolacích námitek žalobkyně pak bylo vyžádáno doplňující stanovisko této posudkové služby, jejíž lékař opět konstatoval, že nemá důvod svůj posudkový závěr měnit. Lékařská posudková služby ČSSZ doplnila neurologické zprávy, čímž se vypořádala s námitkou žalobkyně o neukončené léčbě, a uzavřela, že léčba již není nutná, neboť se jedná o chronický stav. Své doporučení ukončení pracovní schopnosti k 8. 10. 2019 odůvodnila tím, že k ukončení dočasné pracovní neschopnosti dosud nedošlo, a proto jako předpokládaný den opětovného nabytí pracovní schopnosti určila den následující po vypracování posudku.

15. Žalovaná tak nepochybila, když ve svém rozhodnutí vycházela z vyjádření posudkového lékaře OSSZ Jičín, jeho doplnění a posouzení posudkového lékaře ČSSZ, které splňují požadavek úplnosti, srozumitelnosti a přesvědčivosti, reagují na námitky žalobkyně ohledně přetrvávajících potíží a neukončené léčby (tuto shledaly ukončenou) a data opětovného nabytí pracovní schopnosti. Napadené rozhodnutí vychází z posudku posudkového lékaře, který vzal v potaz aktuální zdravotní stav žalobkyně (nejnovější zpráva z neurologické ambulance je stará pouze 7 dnů před vypracováním posudku), odpověděl na námitky žalobkyně ohledně jejího zdravotního stavu, když jej shledal chronickým a neodůvodňujícím již léčbu při dočasné pracovní neschopnosti, a není tak důvod pro vyhovění důkaznímu návrhu žalobkyně na posouzení jejího zdravotního stavu znalcem.

16. Za této situace považuje krajský soud napadené rozhodnutí jak za přezkoumatelné (byť velice stručné v hodnocení shora uvedených posudků a vyjádření), tak zákonné, odpovídající shora uvedenému § 27 zákona o nemocenském pojištění; shledal – li posudkový lékař OSSZ žalobkyni jako pravděpodobně opětovně nabyvší pracovní schopnost od 15. 8. 2019 a posudkový lékař ČSSZ jako orgán oprávněný posuzovat pracovní schopnost žalobkyně pro odvolací řízení (§85 odst. 2 zákona o nemocenském pojištění) se se závěrem posudkového lékaře OSSZ ztotožnil, nelze žalobkyni dávky nemocenského od 9. 10. 2019 vyplácet. Žaloba tak není důvodná a krajský soud ji proto v souladu s ustanovením § 78 odst. 7 s. ř. s. zamítl.

17. V řízení byla plně procesně úspěšná žalovaná, které však v souladu s ustanovením § 60 odst. 2 s. ř. s. právo na náhradu nákladů řízení nevzniklo; procesně neúspěšná žalobkyně právo na náhradu nákladů řízení nemá.

Poučení:

Proti tomuto rozsudku je možno podat kasační stížnost ve lhůtě dvou týdnů po doručení tohoto rozhodnutí k Nejvyššímu správnímu soudu v Brně. Podmínkou řízení o kasační stížnosti je povinné zastoupení stěžovatele advokátem, pokud stěžovatel sám nemá vysokoškolské právnické vzdělání.

Ostrava 31. března 2020

JUDr. Zora Šmolková

samosoudkyně

Zdroj dat je volně dostupný na http://www.nssoud.cz
Přesunout nahoru